PARA ACABAR...

Durante estas semanas he podido profundizar en diferentes técnicas que se llevan a cabo en la UCI. Sin embargo, no he tocado el elemento social del paciente y como elemento social me refiero a la familia. Me gustaría destacar algo que me ayudó a ver un enfermero el otro día, es que huimos de ella. 

Durante estas 7 semanas nuestro contacto más directo se producía con los compañeros de trabajo y los pacientes, se podría decir que los familiares son "intrusos" de la unidad, que pasan media hora con el paciente y se van. Además es importante destacar que cuando un familiar se encuentra con el paciente limitamos nuestras visitas al box correspondiente lo que dificulta establecer una mayor relación con ellos. 

El huir de los familiares y la posibilidad de establecer una relación con ellos es algo que perjudica mucho nuestras actividades. Tenemos que ser conscientes que el ingreso de un paciente en UCI supone un estrés para el paciente y sus familiares, originado por la situación de gravedad de su familiar y las dificultades para mantener un contacto continuo con este y sobre todo para comunicarse.  

Las enfermeras deben considerar a las familias como un elemento más en el proceso de cuidar al paciente crítico, ya que se debe fomentar su implicación en los cuidados diarios del paciente. Sin embargo, debido a la dinámica y a los protocolos establecidos dentro de una unidad de cuidados intensivos, es muy complicado fomentar el cuidado por parte de los familiares, ya que tienen unos horarios establecidos de visitas que dificultan este hecho. De esta manera, la mejor manera de implicar a la familia en los cuidados de sus familiares es ampliando dicho horario de visitas en aquellos pacientes hemodinámicamente estable y se observe una mejoría del paciente cuando están sus familiares presentes. Así mismo, es necesario explicar a los familiares con detenimiento y con un lenguaje que ellos puedan entender lo que le pasa al paciente y de qué forma podrían ayudar, enseñándoles los cuidados de que necesita y la mejor forma de aprenderlo es mostrándoselo y que ellos lo puedan ver porque verbalmente no es suficiente por miedos y desconocimiento. 

Finalmente, debemos ser conscientes que los pacientes que se encuentran en cuidados intensivos tienen por delante un largo camino de recuperación, sobre todo aquellos que están ingresados un gran periodo de tiempo, por lo que los cuidados que deberán proporcionarles podrán aprenderlos en otras unidades por las que irá pasando el paciente, aunque debemos tener esto en cuenta, es importante no olvidar que comenzar a enseñarlos y motivarlos favorecerá un mayor conocimientos, motivación y unos cuidados de mayor calidad tanto para el paciente como para los familiares. 

Por estos motivos, no debemos huir de ellos, tenemos que ser capaces de llevar a cabo métodos de comunicación que favorezca el establecimiento de una relación de confianza y poder dar apoyo psicológico a la familia, ya que una buena dinámica familiar favorecerá la recuperación del paciente y de esta manera daremos atención a todas las esferas del paciente y la familia. Sin embargo, aunque este elemento era deficiente en la UCI como crítica positiva me gustaría destacar los cuidados de enfermería proporcionados a todos los pacientes y la capacidad de individualizarlos para favorecer la comodidad y la mejoría de cada individuo. 

FARMACOLOGÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

Los pacientes ingresados en las UCIs reciben simultáneamente numerosos fármacos, con una disponibilidad de accesos venosos limitada que obliga a infundir conjuntamente varias perfusiones a través de una misma luz del catéter, hecho que puede favorecer la aparición de incompatibilidades.

La enfermera es responsable de la correcta administración de los fármacos y la notificación de sus reacciones adversas.

En UCC suelen emplearse múltiples fármacos, pero vamos a comentar los más usados y que necesitan un manejo especial. 

Estos fármacos son principalmente drogas vasoactivas-inotrópicas, vasodilatadores-antiHTA, antiarrítmicos, fibrinolíticos y relajantes musculares.

NORMAS DE SEGURIDAD PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Antes de administrar cualquier medicamento la enfermera deberá comprobar que el fármaco que va a administrar es el correcto:

• Nombre correcto: Etiquetas íntegras donde pueda leerse el principio activo y la concentración del fármaco.
• Aspecto habitual: Sin cambios de color ni precipitaciones.
• Paciente indicado: Orden médica firmada y revisada diariamente.
• Dosis habitual: Las dosis que sorprendan por exceso o por defecto deben ser de nuevo confirmadas por el médico.
• Vía correcta: Si la enfermera considera una vía de administración contraindicada debe comunicárselo al médico.
• Hora y frecuencia de administración correcta.
• Registro de todo el procedimiento.

CUIDADOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE PERFUSIONES IV

• Lavado de manos antes del procedimiento.
• Utilizar técnica aséptica en la mezcla de medicamentos.
• Instaurar un acceso venoso apropiado (evitar flexura del codo y muñeca)
• Dejar espacio entre medicamentos (2 horas entre antibióticos) y lavar la vía.
• Respetar el tiempo necesario para la perfusión (30-60 min. en antibióticos, vitamina K y calcio)
• Proteger las venas periféricas de sustancias irritantes por su osmolaridad (NTP, altas concentraciones      de iones…)
• Vigilar la precipitación, puede ocurrir en cualquier momento.
• Las diluciones se consideran estables durante 24h., salvo excepciones.
• Agitar el envase cuando se incorporen fármacos a fluidos para obtener una solución homogénea y evitar el riesgo de sobredosificación durante la primera parte de la perfusión. 
• Extraer la misma cantidad de suero que de medicación a introducir.

MODOS DE ADMINISTRACIÓN

Administración de bolos iv

• Lavar la vía con S.Fisiológico antes y después de la administración.
• Diluir en jeringas de 10 o 20 CC., evita picos tóxicos e hiperosmolaridad en la vena.
• Administrar por la luz proximal, evita dejar restos distales.
• Inyectar durante 1-2 minutos. El exceso de velocidad puede producir shock debido a concentraciones plasmáticas altas.
• Algunos fármacos nunca deben ser administrados en bolo (soluciones electrolíticas).
• Asegurarnos una luz para administración de medicaciones pautadas y de urgencia, si precisa, mantener la luz permeable con la sueroterapia pautada.

Administración intermitente iv:

• Al diluir la medicación se disminuye su toxicidad, debe conservarse  los tiempos de administración para optimizar su eficacia.
• Valorar  la presencia de extravasación y flebitis en el trayecto de la vena.
• Respetar el tiempo necesario para la perfusión (30-60 min. en antibióticos, vitamina K, calcio e iones).
• Dilución de los medicamentos de acuerdo con el balance hídrico del paciente. En pacientes con restricción de líquidos (EAP, ICC, I. Renal) se diluyen en menor cantidad y se perfunden lentamente.

Utilización de luces de vía central (CDC)

• Proximal (18G): PVC, mediación intermitente.
• Media (18G): Sueroterapia y drogas.
• Distal (16G): NPT

Cambio de sistemas:

• STP sin aditivos c/72 h.
• Perfusiones y drogas v. c/24 h
• Propofol c/ 12 h
• NPT c/ 24 h
• Hemoderivados cada transfusión (< 4h

MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS

Algunos fármacos tienen el margen terapéutico muy estrecho, es decir, que su dosis terapéutica y su dosis tóxica son muy próximas, o alteran la  función renal y/o hepática. Los fármacos más utilizados en UCC que  precisan seguimiento de sus niveles plasmáticos son: Digoxina, Fenitoina, Teofilina y algunos antibióticos como, Vancomicina y Gentamicina.

ADRENALINA:

Dosis baja 

.- Aumento de la FC.

.- Aumento de la contractilidad.

.- Boncodilatación.

Dosis altas

         .- Aumento de las resistencias periféricas.

         .- Aumento de la Presión diastólica aórtica.

Indicaciones

.- Crisis asmáticas   dosis bajas

.- PCR dosis altas

.- Efectos antiinflamatorios /  Shock anafiláctico.

 Efectos secundarios

    .- HTA, arritmias, cefaleas, ansiedad, temblores musculares, aumento de la presión  intraocular.

DOPAMINA

Dosis baja 

.- Renal

.- Aumento del flujo renal. (aumento diuresis)

.- Aumento de la excreción de NA++.

.- Mesentérico

.- Aumento del flujo mesénterico.

Dosis intermedias

.- Aumento de la FC.

.- Aumento de la contractilidad.

.- Aumento del GC.

Dosis Altas

.- Vasoconstricción.

.- Aumento de la TA

Efectos secundarios

.-Arritmias ventriculares, HTA dolor de tipo anginoso, necrosis isquemica.

NORADRENALINA:

.- Vasoconstricción

.- Aumento TA

.- Aumento FC

.- Aumento consumo O2

.- Aumento GC

.- Aumento RVP

.- Disminución  perfusión renal, hepática

Indicaciones:

.- Shock.

.- RVP bajas.      

Efectos secundarios:

.-Arritmias

DOBUTAMINA:

        .- Aumento contractilidad (↑ GC, Flujo renal, mesentérico)

.- Aumento conducción A-V

No aumento de la FC = No aumenta el consumo de O2

Indicaciones:

.- Insuficiencia cardiaca

.- Shock séptico y cardiogénico

.- Fracaso multiórganico.      

Efectos secundarios:

.- Vasoconstricción periférica.

.- HTA

.- Arritmias

.- Disnea

.- Cefalea

.- Transtornos gastrointestinales.

ISOPROTERENOL (ADEUDRINA)

.- Actúa sobre los receptores beta-adrenérgicos.

Indicaciones:

        .- Manejo transitorio de bradiarritmias severas hasta la implantación de un marcapasos. Torsades de Pointes refractarias al Sulfato Magnésico.

Efectos secundarios:

        .- Aumenta la demanda miocárdica de oxígeno por lo que incrementa la isquemia (no en IAM)

         .- Arritmias graves (TV y FV).

PRECAUCIONES ESPECIALES

• Administrar las drogas vasoactivas a través de vías centrales por su poder irritante y más rapidez del efecto
• Vigilar la extravasación, produce necrosis de los tejidos.
• Evitar bolos de inotrópicos en la vía donde se está infundiendo otro medicamento. Utilizar las conexiones más próximas.
• El goteo inotrópico debe estar en una vía independiente.
• Administración por bomba de infusión con control de presión.
• Monitorización hemodinámica continua
• Control de diuresis, estado neurológico.
• Vigilar la circulación en extremidades.
• No administrar con soluciones alcalinas porque produce autooxidación (inactivación).
• Retirada gradual para evitar efecto rebote, bajo supervisión estrecha del estado hemodinámica.
• Al cambiar un goteo de una catecolamina, realizarlo con la máxima celeridad posible para no provocar alteraciones en el estado del paciente.
• Hay que  tener todas las perfusiones a administrar antes de que se terminen las anteriores.
• Tener en cuenta que la perfusión de fármacos por vía arterial puede producir gangrena, por lo que es importante identificar claramente las llaves de la vía arterial.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

Apuntes 3º Grado de Enfermería. Enfermería Clínica III: Farmacología en el paciente crítico. 

PROCEDIMIENTOS PARA EL DESTETE

1. Valoración inicial del paciente: si cumple los criterios de destete:

• Nivel de conciencia.
• Relación con el medio.
• Ausencia de dolor.
• Necesidad de sedación.
• Nivel de descanso.
• Uso de musculatura accesoria.
• Manejo eficaz de las secreciones.
• Valores gasométricos.

2. Monitorización de las constantes vitales:

• Fc cardiaca.
• TA
• Modalidad de ventilación.
• Monitorización de la Sat. O2 y Fr.
• Control del color y humedad de la piel y mucosas.

3. Explicación del procedimiento al paciente:

• Explicarle los pasos del proceso, incluyendo la opción de retroceder si no es tolerado, disminuyendo así su ansiedad.
• Mostrar confianza, tanto en su capacidad, como en el manejo de la situación, reforzando su conducta si avanza y favoreciendo su autopercepción de eficacia.
• Estar visible y responder con prontitud para proporcionar la seguridad de nuestra presencia.
• Proporcionar un ambiente adecuado y tranquilo.

4. Fisioterapia respiratoria:

• Incentivada o pasiva (drenaje postural, aerosoles, estimulación de la tos, ejercicios inspiratorios…).
• Aspiración de secreciones siempre que sea preciso.
• Adecuar la postura del paciente para optimizar su esfuerzo. Si es posible incorporado o sentado.
• Comprobar la presión del neumotaponamiento del TET y las fijaciones del mismo. Un exceso de presión irrita la tráquea y produce tos. 

5. Humidificación del aire inspirado utilizando los sistemas descritos en el procedimiento indicado (oxigenoterapia), con el fin de fluidificar las secreciones y mantener la vía aérea permeable.

6. Desconexión progresiva del paciente mediante el método elegido por el médico responsable.

7. Valoración del paciente durante la desconexión; vigilancia de  Constantes vitales.

• Disminución del nivel de conciencia.
• Aparición de agitación y diaforesis.
• Intervalo del tiempo de desconexión para la obtención de valores gasométricos, a petición médica, que justifiquen el éxito o fracaso del intento de destete.
• Registro de las analíticas extraídas.
• Aparición de signos de cansancio, informar al médico y proceder según sus instrucciones; Fatiga, aumento de utilización de músculos accesorios, aumento de la Fr, disminución del volumen corriente, aparición de cualquier otro criterio de intolerancia al destete.
• Esperar, si el estado del paciente lo permite, el resultado de la gasometría extraída, valorando a su recepción nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente.
• Registrar cada prueba de destete, también las reconexiones y causas de ésta.
• Extubación:

PROCEDIMIENTO DE EXTUBACIÓN:

• Colocar al paciente en posición de Fowler, siempre que su proceso patológico lo permita.
• Suspender la nutrición enteral. Aspirar el contenido gástrico y conectar la sonda nasogástrica a bolsa.
• Aspirar las secreciones del tubo endotraqueal y de la orofaringe.
• Retirar la fijación del tubo endotraqueal.
• Introducir una sonda de aspiración dentro del tubo endotraqueal, situando el extremo distal de la sonda, mas progresado que el final del tubo.
• Desinflar el neumotaponamiento.
• Pedir al paciente que realice una inspiración profunda, y durante la espiración, se extrae el tubo de forma suave, continua y firme, a la vez que se extrae también la sonda.
• Administrar oxígeno con mascarilla facial a una concentración del 50%.
• Vigilar al paciente. Prestar especial atención a la aparición de trabajo respiratorio, desaturación, taquipnea, estridor, agitación…
• Registrar el procedimiento, parámetros respiratorios y nuevo método de oxigenación a emplear.
• Explicar al paciente que debe hablar lo menos posible, y respirar tranquila y profundamente.
• Insistir al paciente para que realice fisioterapia respiratoria, fomentando la tos y expectoración, los movimientos respiratorios profundos y la inspirometría incentivada.
• Registrar la técnica, parámetros respiratorios y nuevo método de oxigenación a emplear.

COMPLICACIONES: 

• Durante la extubación: Bradicardia, obstrucción de la vía aérea por acumulación de secreciones.
• Tras la extubación : Edema de glotis, broncoespasmo, laringoespasmo, aumento del trabajo respiratorio, alteración del nivel de conciencia, hipoxemia, acidosis respiratoria, atelectasias, incompetencia de las cuerdas vocales.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Cachón Pérez M, García Jimenez S, García Martín MR, Holguin Fernández MC, Medina Reina AM, Díaz Utrilla S et al. Manual de normas y procedimientos: Cuidados de enfermería en el destete. Madrid: Hospital Universitario de Fuenlabrada; 2004
• Cachón Pérez M, García Jimenez S, García Martín MR, Holguin Fernández MC, Medina Reina AM, Díaz Utrilla S et al. Manual de normas y procedimientos:Extubación. Madrid: Hospital Universitario de Fuenlabrada; 2004

EL DESTETE

El destete es un proceso de adaptación progresiva del paciente a la reducción del soporte ventilatorio hasta lograr la independencia del ventilador que termina con la extubación y normalización del eje faringe-laringo-traqueal.

Los objetivos que se quieren alcanzar cuando se lleva a cabo son: 

• Recuperar la ventilación espontánea.
• Reducir las complicaciones inherentes de la VM.
• Retirar el tubo endotraqueal (extubación).
• Aumentar el confort del paciente.

Sin embargo antes de iniciar dicho destete es necesario realizar un test de ventilación espontánea donde el paciente debe cumplir unos requisitos que deben ser comprodados diariamente: 

Evolución favorable de la patología que provocó la necesidad de VM.

• Mecánica respiratoria: no se utilizan los músculos accesorios; ausencia de retracciones, de respiraciones alternantes y de movimientos paradójicos de los músculos respiratorios.
• Ausencia de disnea.
• Frecuencias respiratorias dentro de las pautas terapéuticas (< 24 r.p.m.).
• Volumen corriente espontáneo y volumen minuto aceptables.

Oxigenación:

• Saturación de oxígeno en sangre arterial entre 95% - 100%.
• Gasometría normal sin empleo de peep: PO2 > 60 mm Hg con FiO2 < 0,4 y peep < 5 cm H2O.
• En los pacientes con retención de anhídrido carbónico comprobar que se encuentra al mismo nivel, o ligeramente por encima del valor basal.
• Relación PaO2/ FiO2 >200.
• Ausencia de cianosis.

Permeabilidad de la vía aérea:

• Ausencia de sonidos respiratorios anormales, como broncoespasmo.
• Determinar la presencia de secreciones y sus carac terísticas: cantidad, consistencia, color, olor, etc.
• Capacidad del paciente para toser y movilizar secreciones.

Estabilidad hemodinámica y cardiovascular en ausencia de fármacos vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales.

• No es aconsejable comenzar con frecuencia cardiaca mayor de 110 lpm o cifras de hemoglobina de 10 gr/dl.
• Ausencia de signos de sepsis.
• Temperatura corporal menor de 38,5º C.

Nutrición:

• Estado de hidratación y nutrición; la desnutrición tiene un efecto negativo en la función respiratoria.
• Valores de electrolitos séricos.
• Sonidos y movimientos intestinales, la distensión abdominal por gases, íleo o estreñimiento impide el adecuado funcionamiento del diafragma.

Nivel de conciencia adecuado:

• Ausencia de dolor.
• Determinar Glasgow, en un paciente intubado un Glasgow de 11 es el punto ideal.
• Determinar orientación personal y temporo-espacial.
• Capacidad del paciente para comprender y colaborar.
• El delirio y la sedación profunda, así como la falta de sueño, desaconsejan el inicio de la desconexión.

TEST DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

Si el paciente cumple los anteriores criterios, se le realizará una prueba de ventilación espontánea, con oxígeno suplementario. Durante este periodo de prueba se monitorizará la presencia de alguno de los siguientes criterios de intolerancia:

• Frecuencia respiratoria >35 resp/min.
• Frecuencia cardiaca >110 lat/min.
• TA sistólica >180 mmHg.
• Sat O2 < 90%
• Agitación, diaforesis o bajo nivel de conciencia.

El periodo durante el cual el paciente debe permanecer estable en ventilación espontánea oscila, según estudios, entre media hora y dos horas, pasado el cual sin presentar ninguno de los criterios de intolerancia puede procederse a la extubación. Si se presenta alguno de los anteriores criterios el paciente debe reconectarse a la V.M. En este caso habrá que proceder a una desconexión lenta con algún método de destete.

MÉTODOS DE DESTETE

El objetivo de los distintos métodos es adaptarse a las características individuales de cada paciente. Son los siguientes:

A) Destete con soporte ventilatorio parcial:

• IMV (o SIMV): en esta modalidad la cantidad de respiraciones fijadas se va reduciendo paso a paso según la tolerancia del paciente. Actualmente su uso está en disminución ya que no es más efectiva que los demás métodos y aumenta el proceso de desconexión, según recientes estudios.
• PSI: Se ajusta el nivel de presión para asegurar que el paciente realiza un mínimo apropiado de respiraciones por minuto y se disminuye progresivamente.
• CPAP: permite al paciente el control de la respiración, pero le aporta una presión continua en la vía aérea que se puede ir disminuyendo entre 3 y 5 cm de H2O cada vez.

B) Destete con respiración espontánea: TUBO en T: 

• Periodos múltiples de Tt en los que la duración se incrementa progresivamente y se alternan con VM asistida/controlada cuyos periodos tendrán varias horas de duración para permitir
• la recuperación del paciente.
• Prueba única diaria de Tt de 30 min. de duración, si los tolera se podrá proceder a la extubación, si no es así se conectará a VM durante 24h antes de repetir la prueba.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Cachón Pérez M, García Jimenez S, García Martín MR, Holguin Fernández MC, Medina Reina AM, Díaz Utrilla S et al. Manual de normas y procedimientos: Cuidados de enfermería en el destete. Madrid: Hospital Universitario de Fuenlabrada; 2004

RESPUESTA A ENTRADAS

PROFUNDIZACIÓN EN EL TÉRMINO TRIGGER O SENSIBILIDAD DE GATILLO

Un aspecto fundamental en la ventilación asistida-controlada es establecer un nivel de sensibilidad o trigger apropiado. Este regulador permite la apertura de la válvula inspiratoria y la entrega del volumen circulante programado en respuesta al esfuerzo inspiratorio del paciente. El esfuerzo se relaciona con la actividad del centro respiratorio, puede expresarse como la presión inspiratoria generada por el paciente con la vía aérea ocluida durante los primeros 100 ms del inicio de la inspiración y se traduce en una depresión en la curva de presión de la vía aérea antes de que el ventilador suministre el volumen prefijado. Una vez que el esfuerzo inspiratorio del paciente ha sido capaz de activar el trigger, la totalidad del trabajo respiratorio es realizada por el ventilador.

Otro aspecto a tener en cuenta es el llamado tiempo de respuesta, el intervalo de tiempo que transcurre entre la detección del esfuerzo inspiratorio por el ventilador (depresión en la curva de presión) y el suministro del flujo de gas, que está directamente relacionado con el trabajo respiratorio. Cuanto mayor sea este tiempo, más esfuerzo tendrá que generar el paciente. Por fortuna, los nuevos ventiladores mecánicos han conseguido acortar notablemente este intervalo de respuesta.

El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para que no suponga un esfuerzo adicional para el paciente. Una sensibilidad excesiva puede conducir al auto-trigger del ventilador, mientras que un valor umbral demasiado elevado hará que el trigger resulte inefectivo.

Dependiendo de las capacidades del ventilador, el trigger puede establecerse por presión o por flujo. En el trigger por presión, el esfuerzo inspiratorio del paciente produce una caída programada (0,5-2 cm H2O) de presión en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. En el trigger por flujo, el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado (1-3 l/min) en el flujo basal del circuito ventilatorio, sin requerir disminución en la presión de la vía aérea. Se ha demostrado que el trigger por flujo es más sensible y tiene un tiempo de respuesta menor que el trigger por presión, lo cual implica un menor trabajo respiratorio para el paciente

Existen cuatro tipos: 

• Trigger por el ventilador: Si la ventilación es iniciada por el ventilador, la variable de trigger es el tiempo, el cual viene determinado por la frecuencia respiratoria programada. Esta modalidad puede denominarse simplemente «ventilación controlada», la cual se caracteriza porque el ventilador no es sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente
• Trigger por el paciente: anteriormente contado.
• Trigger neural: Es un nuevo método de monitorización del control neural de la respiración. Esta técnica, denominada asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory assist), se basa en que la despolarización del diafragma depende de la transmisión de una señal neural procedente del tronco cerebral. Para ello, se mide la actividad electromiográfica del diafragma (Edi) mediante un catéter esofágico especial con electrodos en su extremo distal, y se utiliza como mecanismo para iniciar la inspiración.
• Trigger manual: suministrar una ventilación en respuesta a la activación manual de un mando o botón del panel de control.

PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN

La PEEP es una maniobra que evita la caída a cero de la presión de la vía aérea al final de la fase espiratoria, y puede combinarse con cualquier modalidad ventilatoria, ya sea de sustitución total o parcial. La función principal de la PEEP es mantener el reclutamiento de las unidades alveolares colapsadas o llenas de fluido, produciendo un aumento de la capacidad residual funcional, un mejor equilibrio ventilación-perfusión, una disminución del shunt intrapulmonar y una mejoría de la distensibilidad pulmonar. El resultado final es el incremento de la PaO2 y la SaO2, lo que permitirá reducir la FIO2 a valores no tóxicos. La diferencia entre los volúmenes inspirado y espirado refleja la cuantía del volumen reclutado por la PEEP. Por otra parte, en los pacientes con fallo ventricular izquierdo, la PEEP puede mejorar la función miocárdica al reducir el retorno venoso y la poscarga del ventrículo izquierdo.

La indicación fundamental de la PEEP es la lesión pulmonar aguda con hipoxemia que no responde (SDRA). Se considera PEEP óptima el valor que consigue una oxigenación arterial adecuada (PaO2 > 60 mm Hg) con una FIO2 no tóxica, sin provocar afectación hemodinámica.

FRACCIÓN INSPIRATORIA DE OXÍGENO

La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) se indica en tanto por uno, a diferencia de la concentración de oxígeno que se expresa en porcentaje, y puede oscilar entre 0,21 (21 %) y 1,0 (100 %). Al inicio de la ventilación mecánica es recomendable una FIO2 de 1,0 y posteriormente ajustarla mediante pulsioximetría o según los resultados de una gasometría arterial realizada 10 a 20 minutos después del comienzo del soporte ventilatorio. El objetivo es lograr una SaO2 ≥ 90 %, equivalente a una PaO2 ≥ 60 mm Hg con una FIO2 < 0,6. Salvo que sea totalmente imprescindible, no es conveniente administrar una FIO2 elevada (FIO2 > 0,6) durante más de 48 horas, ya que pueden desarrollarse atelectasias por absorción y una lesión pulmonar secundaria a toxicidad por oxígeno.

VOLUMEN CORRIENTE

Es el volumen de qire que entra en el pulmón en cada insuflación. Algunos ventiladores usan el volumen minuto que es el volumen que queremos insuflar por minuto. Para determinar de forma aproximada un VC se usa esta regla: 5 - 8ml x Kg peso. 

Se usan valores mas bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos para evitar la sobredistensión alveolar y prevenir el riesgo de barotrauma. Es preferible hipoventilar a un paciente y que retenga carbónico, a lesionarlo por un exceso de presión en la vía aérea. 

VOLUMEN MINUTO

El volumen minuto (VM) es el producto del volumen circulante entregado por el ventilador y la frecuencia respiratoria total (VE = VT × FR). Prácticamente todos los ventiladores disponen de mandos separados para programar el volumen circulante y la frecuencia respiratoria. Sin embargo, en algunos modelos el control del volumen circulante se ha sustituido por el del volumen minuto, y es preciso derivar aquél a partir del cociente entre el volumen minuto y la frecuencia respiratoria (VT = VE / FR). La ventilación minuto debe ajustarse aproximadamente en 7 a 10 l/min, con el objetivo principal de normalizar el pH más que conseguir una PaCO2 normal, sobre todo en los pacientes con hipercapnia crónica

PARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALES

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Ramos Gómez, LA; Benito Vales, S. Fundamentos en la ventilación mecánica. Barcelona: Marge Médica; 2012

DETECCIÓN PRECOZ DE COMPLICACIONES EN VNI

Durante la aplicación de cualquier procedimiento, una de las funciones de la enfermera es realizar una detección precoz de las complicaciones y sobre todo llevar a cabo actividades que puedan prevenir su aparición. En cuanto a las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica no invasiva puede aparecer por: 

POR PRESIÓN EXCESIVA DE LA INTERFASE: 

Erosiones en tabique nasal y en fosas nasales; dependen del tiempo que el paciente deba estar conectado a la VMNI y se producen más frecuentemente en pacientes agudos, incluso a los pocos minutos de tratamiento. Es preciso valorar puntos de presión o fricción del arnés y mascarilla y cambiar las zonas de apoyo y sujeción como mínimo cada dos horas. Valorar el estado de los parches de protección y reemplazarlos si fuera necesario.

POR FUGAS DE AIRE: 

Las fugas orales se producen siempre, pero se deben minimizar. Hay más posibilidades de que ocurran con la mascarilla nasal; se puede recurrir a la sujeción de la mandíbula, con prótesis bucal o sustituyendo la mascarilla por una facial. Las fugas por ajuste inadecuado de la mascarilla se corrigen utilizando la que mejor se adapte al rostro del paciente; si es necesario, se probarán varios modelos. Conviene ajustarla frecuentemente.

POR EXCESO DE SECRECIONES: 

Aportar una hidratación adecuada para fluidificar las secreciones, y enseñar a eliminarlas. En pacientes mayores o con procesos neurológicos que dificultan la tos, se puede generar una tos efectiva mediante una presión sobre la tráquea por encima del hueco supraesternal o mediante técnicas de fisioterapia respiratoria. Además de las secreciones visibles en la interfase hay una serie de signos que indican la presencia de las mismas: sonidos respiratorios gorgoteantes o ásperos, disnea súbita, crepitantes en la auscultación, aumento de las presiones transtorácicas y caída del volumen minuto, caída de la saturación de O2 y aumento de la PCO2. Cuando sea necesario aspirar las secreciones es conveniente disponer de todo el material antes de comenzar la maniobra; el modo y frecuencia en que se realice estará en función de la patología del paciente. No se debe aspirar de manera innecesaria, ya que la técnica tiene una serie de riesgos: hipoxia (además de secreciones también se le aspira oxígeno), arritmias (provocadas por la hipoxia miocárdica y por la estimulación del vago; es preciso controlar la frecuencia y ritmo cardíaco en todo momento), hipotensión (como resultado de la hipoxia , bradicardia y estimulación del vago, por lo que es necesario controlar la TA). Realizar la aspiración con la mayor asepsia posible.

POR DESADAPTACIÓN PACIENTE/VENTILADOR: 

Puede llevar a un aumento de la sensación de claustrofobia, aumento de la ansiedad e incapacidad para dormir. Hay que valorar el nivel de ansiedad y reconocer las causas que la provocan (necesidad de información, dificultad para expresar sus sentimientos, miedo hacia el medio ambiente en que se encuentra, falta de contacto familiar, hipoventilación, asincronía con el ventilador). 

POR DISTENSIÓN ABDOMINAL QUE DIFICULTE EL TRABAJO RESPIRATORIO: 

La distensión gástrica es una complicación poco frecuente (<2%). En teoría se requiere una presión de insuflación mayor a la del esfínter esofágico, que en adultos normales, en reposo, es de 33+/-12 mm Hg. En la mayoría de los pacientes no se alcanzan estas presiones inspiratorias. Al producirse la entrada de aire en el estómago se puede palpar una vibración en epigastrio y escucharse un borborigmo con el fonendoscopio, por lo que estos sonidos deben ser tenidos en cuenta en el momento de instaurar VMNI, sobre todo en las primeras horas. En caso necesario, descargar la tensión mediante la colocación de SNG, ya que la distensión abdominal puede provocar una aumento del riesgo de reflujo y poder producir una broncoaspiración son sus consecuentes riesgos, neumonía, sepsis...

¿POR QUÉ PRESENTAN BAJOS NIVELES DE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO LOS PACIENTES CON CPAP DOMICILIARIA?

En mi opinión, los motivos por los que los pacientes con CPAP domiciliaria presentan una baja tolerancia es por la autonomía y responsabilidad que tienen para llevar a cabo dicho cumplimiento. Así mismo, porque no reciben toda la información necesaria, acerca de las consecuencias de no llevar a cabo el tratamiento y los métodos para poder iniciarla sin sentir el agobio y disconfort que sienten. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Ureta Tolsada, P; Uña Orejón, S; Maseda Garrido, E; Criado Jiménez, A. Ventilación mecánica no invasiva. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. [revista en internet] 2005 [acceso 5 de febrero de 2013]2: 88-100. Disponible en: http://demo1.sedar.es/restringido/2005/2/088-100.PDF 
• Esquinas Rodríguez, AM. Cuidados de enfermería en la ventilación mecánica no invasiva [monografía en internet] Valencia: Asociación y Escuela Internacional de Ventilación Mecánica No Invasiva; 2001 [acceso 5 de febrero de 2013]. Disponible en: http://actasanitaria.com/fileset/doc_59430_FICHERO_NOTICIA_91742.pd
• Sánchez Armengol, A; Capote Gil, E; Carmona Bemal, C; Cano Gómez, S; García Díaz,  E; Soto Campos, G. Análisis del cumplimiento del tratamiento con dispositivos de presión positiva en pacientes con síndorme de apnea del sueño. Neumosur [revista en internet] 1996 [acceso 6 de febrero de 2013] 8(2): 15 - 22. Disponible en: http://www.neumosur.net/visorfilestop10.asp?nfile=NS1996.08.2.A03.pdf&id=813

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Cuando un paciente es sometido a la ventilación mecánica no invasiva tenemos que ser conscientes que deberán recibir unos cuidados específicos en relación al tratamiento que están recibiendo. Estos englobarán al paciente, a la máquina y a la familia. 

SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Debe estar consciente y mostrarse colaborador (en caso de bajo nivel de conciencia se puede intentar la sujeción y apertura de vía aérea para mejorar en el menor tiempo posible la hipercapnia), estable hemodinámicamente, no presentar trauma facial que impida el uso de interfase.
• Proporcionarle información: para que la técnica tenga éxito es fundamental que el paciente la entienda. Debemos presentarnos y explicarle de forma sencilla todo lo que le rodea. Enseñarle como tiene que respirar; así reduciremos la ansiedad y la sensación de claustrofobia, además de favorecer la sincronización entre paciente y ventilador.
• Posición del paciente: semifowler, para facilitar el trabajo respiratorio, hacer la ventilación más efectiva (en esa posición se consigue un mayor volumen corriente) y minimizar el riesgo de aspiración. 
• Satisfacción de necesidades básicas: (ingesta, hidratación, diuresis, defecación), siempre que la urgencia lo permita, antes de iniciar la VMNI, para evitar interrupciones.
• Hidratación de las mucosas: (labios, mucosa nasal) con crema hidratante hidrosoluble. En caso de que el paciente utilice prótesis dental se recomienda que la mantenga puesta, para disminuir el riesgo de fugas.
• Protección de los puntos de apoyo: colocación de apósitos hidrocoloides o hidrocelulares en el arco nasal para evitar la aparición de úlceras por presión (UPP).

PREPARACIÓN DEL MATERIAL

Selección de la interfase

La elección y aplicación de la situación clínica y las características anatómicas del paciente. La mascarilla debe tener un tamaño ajustado a la cara y estar bien fijada, para evitar fugas aéreas, y permitir la autoretirada en caso de vómitos.

Selección del programa inicial y de los parámetros ventilatorios adecuados

• Verificar el funcionamiento del equipo.
• Verificar los dispositivos de oxigenoterapia y comprobar el flujo correcto según indicación médica.
• Utilizar agua estéril para rellenar la cámara de humidificación cuando se utilice, controlar la temperatura para evitar la condensación, sistema cerrado de relleno.
• Selección del modo ventilatorio: inicialmente buscando el confort, buen ajuste de la mascarilla y buena sincronía de la máquina con el paciente (el uso de presiones inspiratorias excesivamente elevadas van a favorecer la aparición de fugas alrededor de la mascarilla, que precisará un ajuste más fuerte de la misma con el consiguiente aumento de disconfort y mayor probabilidad de complicaciones)

Colocación de la interfase

Se realizará siempre con el ventilador encendido. Es recomendable que sea el propio paciente el que sujete la mascarilla inicialmente; cuando se habitúe a ella se procederá a la sujeción de la misma. Debe hacerse entre dos personas, colocadas a ambos lados del paciente. Se comenzará colocando el arnés por la parte posterior, y se irá ajustando hasta que quede perfectamente acoplada al paciente.

DURANTE LA APLICACIÓN DE LA VMNI

Atención al paciente

• Promover un clima relajado para conseguir la adaptación paciente/ventilador. Enseñar al paciente y familia a reconocer las posibles complicaciones (de las que deberán informar al personal sanitario).
• Monitorización clínica confort, nivel de conciencia, estado psicológico, movimientos de la pared torácica, uso de musculatura accesoria, coordinación del trabajo respiratorio con el ventilador.
• Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia respiratoria y cardíaca, volumen corriente, saturación de oxígeno, capnometría, ECG, diuresis. La necesidad de gasometría viene indicada por el progreso clínico del paciente (1-2 horas tras el inicio de VMNI y posteriormente cada 4-6 h). Es necesario esperar 15-20 minutos después de modificar los parámetros del ventilador o de realizar aspiración de secreciones, para que se produzca un equilibrio y el resultado de la gasometría sea reflejo de la nueva situación.
• Evitar la aparición del dolor mediante la analgesia preventiva adecuada.
• Agrupar los cuidados referentes a la alimentación, hidratación y eliminación para disminuir y evitar desconexiones innecesarias. Fomentar el descanso nocturno.
• Los pacientes deben ser reevaluados regularmente (valorar respuesta al tratamiento y optimizar parámetros respiratorios)

Atención a la aplicación de la técnica

• Ir ajustando los parámetros ventilatorios según la respuesta obtenida por parte del paciente y siguiendo órdenes médicas. Anotar la hora y los cambios efectuados.
• Comprobar periódicamente el respirador y conexiones, para evitar fugas aéreas.
• Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado (relación I:E, líquido en las tubuladuras; espiración de otros gases añadidos al sistema; espiración del volumen añadido en aerosoles; aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, tubuladuras de mayor tamaño, sensores de análisis de gases. El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de O2, lo que se puede traducir en un aumento de la demanda ventilatoria del paciente).
• Vigilar el volumen minuto: indica la capacidad de ventilación del paciente (disminuye por cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación; aumenta si taquipnea o mejoría del paciente).
• Vigilar la frecuencia respiratoria (aumenta en síndrome de abstinencia y para compensar insuficiencia respiratoria; disminuye por cansancio, sueño, sedación, disminución del nivel de conciencia).
• Presión de la vía aérea alta (observar acodamiento de tubuladuras, presencia de secreciones, broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador).
• Presión de la vía aérea baja (desconexión del paciente, fugas, otras conexiones mal  ajustadas o sin válvulas unidireccionales)
• Evitar la hipoxemia: evitar desconexiones accidentales del sistema; realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible; aspirar secreciones en intervalos que permitan la recuperación del paciente; preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando.
• Administrar aerosoles, si precisa, según pauta médica: asegurar que el paciente reciba la mayor dosis; liberar de secreciones y de condensación de vapor las tubuladuras; utilizar sistemas de nebulización o inhaladores presurizados que puedan acoplarse al respirador o ser parte del mismo.
• Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema.
• Humidificación activa, para favorecer el confort del paciente y el manejo de las secreciones, especialmente si la técnica se aplica más de 8 horas. Prevenir la aparición de conjuntivitis aplicando lágrimas artificiales o pomada epitelizante.
• Duración del tratamiento: si se consigue buena adaptación y adecuados volumen corriente, frecuencia respiratoria y gases arteriales, se debe mantener la VMNI de forma continua durante unas horas; generalmente se pueden hacer interrupciones de 5-15 minutos después de un período inicial de 3-6 horas.

DESPUÉS DE LA APLICACIÓN DE LA VMNI

Atención al paciente

• Informarle de la retirada de la interfase.
• Colocarle en una posición cómoda.
• Proporcionarle una adecuada higiene, con aseo diario y piel hidratada.
• Satisfacer sus necesidades de alimentación y eliminación de secreciones.
• Administrar O2 según prescripción médica.
• Suministrar una dieta adecuada según indicación médica.

Atención al material utilizado

• Proceder a la recogida del material empleado.
• Cambiar las tubuladuras si contienen restos biológicos o, al menos, cada cierto número de días.
• Evitar la contaminación del sistema mediante los cambios cada 24h de los filtros antibacterianos.
• Lavar las cámaras de nebulización después de su uso y secado a través de aire.
• No es necesaria la esterilización del material reutilizable, pero si la limpieza exhaustiva en una solución de agua templada y con detergente suave.
• Los filtros antibacterias deben ser limpiados entre pacientes.
• Verificar que todo el material quede preparado para su utilización posterior.

CÓMO MEJORAR LA TOLERANCIA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Tras tres semanas 5 semanas en una unidad de cuidados invasivos y trabajar con pacientes que llevaban ventilación mecánica no invasiva, una de las maneras mas importantes de mejorar la tolerancia a la VMNI es el apoyo emocional, la escucha activa y proporcionar información. 
Si partimos de estos tres pilares y una indicación correcta de dicho procedimiento en el paciente seleccionado, será muy probable que el paciente vaya tolerando mejor dicha ventilación favoreciendo la resolución de su estado y una recuperación más rápida. Por este motivo, no debemos olvidar explicar el procedimiento al paciente, en qué consiste, qué debe hacer y por qué se le pone a él, siempre adaptándolo a los conocimientos de este y su nivel cultural. Así como hacerle entender que comprendemos que puede ser molesto pero tenemos que transmitirle que puede mejorar su estado de salud. Así mismo, no solo trataremos la esfera biológica del paciente, si no la psicológica y sobre todo la social, incluyendo a la familia en los ratos que pueda estar con su familiar, llevando a cabo las mismas actividades, apoyo, escucha y fuente de información, si no haciéndoles participe en el fomento y motivación al paciente. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Ureta Tolsada, P; Uña Orejón, S; Maseda Garrido, E; Criado Jiménez, A. Ventilación mecánica no invasiva. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. [revista en internet] 2005 [acceso 5 de febrero de 2013]2: 88-100. Disponible en: http://demo1.sedar.es/restringido/2005/2/088-100.PDF 
• Esquinas Rodríguez, AM. Cuidados de enfermería en la ventilación mecánica no invasiva [monografía en internet] Valencia: Asociación y Escuela Internacional de Ventilación Mecánica No Invasiva; 2001 [acceso 5 de febrero de 2013]. Disponible en: http://actasanitaria.com/fileset/doc_59430_FICHERO_NOTICIA_91742.pdf