FARMACOLOGÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

Los pacientes ingresados en las UCIs reciben simultáneamente numerosos fármacos, con una disponibilidad de accesos venosos limitada que obliga a infundir conjuntamente varias perfusiones a través de una misma luz del catéter, hecho que puede favorecer la aparición de incompatibilidades.

La enfermera es responsable de la correcta administración de los fármacos y la notificación de sus reacciones adversas.

En UCC suelen emplearse múltiples fármacos, pero vamos a comentar los más usados y que necesitan un manejo especial. 

Estos fármacos son principalmente drogas vasoactivas-inotrópicas, vasodilatadores-antiHTA, antiarrítmicos, fibrinolíticos y relajantes musculares.

NORMAS DE SEGURIDAD PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Antes de administrar cualquier medicamento la enfermera deberá comprobar que el fármaco que va a administrar es el correcto:

• Nombre correcto: Etiquetas íntegras donde pueda leerse el principio activo y la concentración del fármaco.
• Aspecto habitual: Sin cambios de color ni precipitaciones.
• Paciente indicado: Orden médica firmada y revisada diariamente.
• Dosis habitual: Las dosis que sorprendan por exceso o por defecto deben ser de nuevo confirmadas por el médico.
• Vía correcta: Si la enfermera considera una vía de administración contraindicada debe comunicárselo al médico.
• Hora y frecuencia de administración correcta.
• Registro de todo el procedimiento.

CUIDADOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE PERFUSIONES IV

• Lavado de manos antes del procedimiento.
• Utilizar técnica aséptica en la mezcla de medicamentos.
• Instaurar un acceso venoso apropiado (evitar flexura del codo y muñeca)
• Dejar espacio entre medicamentos (2 horas entre antibióticos) y lavar la vía.
• Respetar el tiempo necesario para la perfusión (30-60 min. en antibióticos, vitamina K y calcio)
• Proteger las venas periféricas de sustancias irritantes por su osmolaridad (NTP, altas concentraciones      de iones…)
• Vigilar la precipitación, puede ocurrir en cualquier momento.
• Las diluciones se consideran estables durante 24h., salvo excepciones.
• Agitar el envase cuando se incorporen fármacos a fluidos para obtener una solución homogénea y evitar el riesgo de sobredosificación durante la primera parte de la perfusión. 
• Extraer la misma cantidad de suero que de medicación a introducir.

MODOS DE ADMINISTRACIÓN

Administración de bolos iv

• Lavar la vía con S.Fisiológico antes y después de la administración.
• Diluir en jeringas de 10 o 20 CC., evita picos tóxicos e hiperosmolaridad en la vena.
• Administrar por la luz proximal, evita dejar restos distales.
• Inyectar durante 1-2 minutos. El exceso de velocidad puede producir shock debido a concentraciones plasmáticas altas.
• Algunos fármacos nunca deben ser administrados en bolo (soluciones electrolíticas).
• Asegurarnos una luz para administración de medicaciones pautadas y de urgencia, si precisa, mantener la luz permeable con la sueroterapia pautada.

Administración intermitente iv:

• Al diluir la medicación se disminuye su toxicidad, debe conservarse  los tiempos de administración para optimizar su eficacia.
• Valorar  la presencia de extravasación y flebitis en el trayecto de la vena.
• Respetar el tiempo necesario para la perfusión (30-60 min. en antibióticos, vitamina K, calcio e iones).
• Dilución de los medicamentos de acuerdo con el balance hídrico del paciente. En pacientes con restricción de líquidos (EAP, ICC, I. Renal) se diluyen en menor cantidad y se perfunden lentamente.

Utilización de luces de vía central (CDC)

• Proximal (18G): PVC, mediación intermitente.
• Media (18G): Sueroterapia y drogas.
• Distal (16G): NPT

Cambio de sistemas:

• STP sin aditivos c/72 h.
• Perfusiones y drogas v. c/24 h
• Propofol c/ 12 h
• NPT c/ 24 h
• Hemoderivados cada transfusión (< 4h

MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS

Algunos fármacos tienen el margen terapéutico muy estrecho, es decir, que su dosis terapéutica y su dosis tóxica son muy próximas, o alteran la  función renal y/o hepática. Los fármacos más utilizados en UCC que  precisan seguimiento de sus niveles plasmáticos son: Digoxina, Fenitoina, Teofilina y algunos antibióticos como, Vancomicina y Gentamicina.

ADRENALINA:

Dosis baja 

.- Aumento de la FC.

.- Aumento de la contractilidad.

.- Boncodilatación.

Dosis altas

         .- Aumento de las resistencias periféricas.

         .- Aumento de la Presión diastólica aórtica.

Indicaciones

.- Crisis asmáticas   dosis bajas

.- PCR dosis altas

.- Efectos antiinflamatorios /  Shock anafiláctico.

 Efectos secundarios

    .- HTA, arritmias, cefaleas, ansiedad, temblores musculares, aumento de la presión  intraocular.

DOPAMINA

Dosis baja 

.- Renal

.- Aumento del flujo renal. (aumento diuresis)

.- Aumento de la excreción de NA++.

.- Mesentérico

.- Aumento del flujo mesénterico.

Dosis intermedias

.- Aumento de la FC.

.- Aumento de la contractilidad.

.- Aumento del GC.

Dosis Altas

.- Vasoconstricción.

.- Aumento de la TA

Efectos secundarios

.-Arritmias ventriculares, HTA dolor de tipo anginoso, necrosis isquemica.

NORADRENALINA:

.- Vasoconstricción

.- Aumento TA

.- Aumento FC

.- Aumento consumo O2

.- Aumento GC

.- Aumento RVP

.- Disminución  perfusión renal, hepática

Indicaciones:

.- Shock.

.- RVP bajas.      

Efectos secundarios:

.-Arritmias

DOBUTAMINA:

        .- Aumento contractilidad (↑ GC, Flujo renal, mesentérico)

.- Aumento conducción A-V

No aumento de la FC = No aumenta el consumo de O2

Indicaciones:

.- Insuficiencia cardiaca

.- Shock séptico y cardiogénico

.- Fracaso multiórganico.      

Efectos secundarios:

.- Vasoconstricción periférica.

.- HTA

.- Arritmias

.- Disnea

.- Cefalea

.- Transtornos gastrointestinales.

ISOPROTERENOL (ADEUDRINA)

.- Actúa sobre los receptores beta-adrenérgicos.

Indicaciones:

        .- Manejo transitorio de bradiarritmias severas hasta la implantación de un marcapasos. Torsades de Pointes refractarias al Sulfato Magnésico.

Efectos secundarios:

        .- Aumenta la demanda miocárdica de oxígeno por lo que incrementa la isquemia (no en IAM)

         .- Arritmias graves (TV y FV).

PRECAUCIONES ESPECIALES

• Administrar las drogas vasoactivas a través de vías centrales por su poder irritante y más rapidez del efecto
• Vigilar la extravasación, produce necrosis de los tejidos.
• Evitar bolos de inotrópicos en la vía donde se está infundiendo otro medicamento. Utilizar las conexiones más próximas.
• El goteo inotrópico debe estar en una vía independiente.
• Administración por bomba de infusión con control de presión.
• Monitorización hemodinámica continua
• Control de diuresis, estado neurológico.
• Vigilar la circulación en extremidades.
• No administrar con soluciones alcalinas porque produce autooxidación (inactivación).
• Retirada gradual para evitar efecto rebote, bajo supervisión estrecha del estado hemodinámica.
• Al cambiar un goteo de una catecolamina, realizarlo con la máxima celeridad posible para no provocar alteraciones en el estado del paciente.
• Hay que  tener todas las perfusiones a administrar antes de que se terminen las anteriores.
• Tener en cuenta que la perfusión de fármacos por vía arterial puede producir gangrena, por lo que es importante identificar claramente las llaves de la vía arterial.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

Apuntes 3º Grado de Enfermería. Enfermería Clínica III: Farmacología en el paciente crítico.