CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Cuando un paciente es sometido a la ventilación mecánica no invasiva tenemos que ser conscientes que deberán recibir unos cuidados específicos en relación al tratamiento que están recibiendo. Estos englobarán al paciente, a la máquina y a la familia. 

SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Debe estar consciente y mostrarse colaborador (en caso de bajo nivel de conciencia se puede intentar la sujeción y apertura de vía aérea para mejorar en el menor tiempo posible la hipercapnia), estable hemodinámicamente, no presentar trauma facial que impida el uso de interfase.
• Proporcionarle información: para que la técnica tenga éxito es fundamental que el paciente la entienda. Debemos presentarnos y explicarle de forma sencilla todo lo que le rodea. Enseñarle como tiene que respirar; así reduciremos la ansiedad y la sensación de claustrofobia, además de favorecer la sincronización entre paciente y ventilador.
• Posición del paciente: semifowler, para facilitar el trabajo respiratorio, hacer la ventilación más efectiva (en esa posición se consigue un mayor volumen corriente) y minimizar el riesgo de aspiración. 
• Satisfacción de necesidades básicas: (ingesta, hidratación, diuresis, defecación), siempre que la urgencia lo permita, antes de iniciar la VMNI, para evitar interrupciones.
• Hidratación de las mucosas: (labios, mucosa nasal) con crema hidratante hidrosoluble. En caso de que el paciente utilice prótesis dental se recomienda que la mantenga puesta, para disminuir el riesgo de fugas.
• Protección de los puntos de apoyo: colocación de apósitos hidrocoloides o hidrocelulares en el arco nasal para evitar la aparición de úlceras por presión (UPP).

PREPARACIÓN DEL MATERIAL

Selección de la interfase

La elección y aplicación de la situación clínica y las características anatómicas del paciente. La mascarilla debe tener un tamaño ajustado a la cara y estar bien fijada, para evitar fugas aéreas, y permitir la autoretirada en caso de vómitos.

Selección del programa inicial y de los parámetros ventilatorios adecuados

• Verificar el funcionamiento del equipo.
• Verificar los dispositivos de oxigenoterapia y comprobar el flujo correcto según indicación médica.
• Utilizar agua estéril para rellenar la cámara de humidificación cuando se utilice, controlar la temperatura para evitar la condensación, sistema cerrado de relleno.
• Selección del modo ventilatorio: inicialmente buscando el confort, buen ajuste de la mascarilla y buena sincronía de la máquina con el paciente (el uso de presiones inspiratorias excesivamente elevadas van a favorecer la aparición de fugas alrededor de la mascarilla, que precisará un ajuste más fuerte de la misma con el consiguiente aumento de disconfort y mayor probabilidad de complicaciones)

Colocación de la interfase

Se realizará siempre con el ventilador encendido. Es recomendable que sea el propio paciente el que sujete la mascarilla inicialmente; cuando se habitúe a ella se procederá a la sujeción de la misma. Debe hacerse entre dos personas, colocadas a ambos lados del paciente. Se comenzará colocando el arnés por la parte posterior, y se irá ajustando hasta que quede perfectamente acoplada al paciente.

DURANTE LA APLICACIÓN DE LA VMNI

Atención al paciente

• Promover un clima relajado para conseguir la adaptación paciente/ventilador. Enseñar al paciente y familia a reconocer las posibles complicaciones (de las que deberán informar al personal sanitario).
• Monitorización clínica confort, nivel de conciencia, estado psicológico, movimientos de la pared torácica, uso de musculatura accesoria, coordinación del trabajo respiratorio con el ventilador.
• Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia respiratoria y cardíaca, volumen corriente, saturación de oxígeno, capnometría, ECG, diuresis. La necesidad de gasometría viene indicada por el progreso clínico del paciente (1-2 horas tras el inicio de VMNI y posteriormente cada 4-6 h). Es necesario esperar 15-20 minutos después de modificar los parámetros del ventilador o de realizar aspiración de secreciones, para que se produzca un equilibrio y el resultado de la gasometría sea reflejo de la nueva situación.
• Evitar la aparición del dolor mediante la analgesia preventiva adecuada.
• Agrupar los cuidados referentes a la alimentación, hidratación y eliminación para disminuir y evitar desconexiones innecesarias. Fomentar el descanso nocturno.
• Los pacientes deben ser reevaluados regularmente (valorar respuesta al tratamiento y optimizar parámetros respiratorios)

Atención a la aplicación de la técnica

• Ir ajustando los parámetros ventilatorios según la respuesta obtenida por parte del paciente y siguiendo órdenes médicas. Anotar la hora y los cambios efectuados.
• Comprobar periódicamente el respirador y conexiones, para evitar fugas aéreas.
• Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado (relación I:E, líquido en las tubuladuras; espiración de otros gases añadidos al sistema; espiración del volumen añadido en aerosoles; aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, tubuladuras de mayor tamaño, sensores de análisis de gases. El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de O2, lo que se puede traducir en un aumento de la demanda ventilatoria del paciente).
• Vigilar el volumen minuto: indica la capacidad de ventilación del paciente (disminuye por cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación; aumenta si taquipnea o mejoría del paciente).
• Vigilar la frecuencia respiratoria (aumenta en síndrome de abstinencia y para compensar insuficiencia respiratoria; disminuye por cansancio, sueño, sedación, disminución del nivel de conciencia).
• Presión de la vía aérea alta (observar acodamiento de tubuladuras, presencia de secreciones, broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador).
• Presión de la vía aérea baja (desconexión del paciente, fugas, otras conexiones mal  ajustadas o sin válvulas unidireccionales)
• Evitar la hipoxemia: evitar desconexiones accidentales del sistema; realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible; aspirar secreciones en intervalos que permitan la recuperación del paciente; preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando.
• Administrar aerosoles, si precisa, según pauta médica: asegurar que el paciente reciba la mayor dosis; liberar de secreciones y de condensación de vapor las tubuladuras; utilizar sistemas de nebulización o inhaladores presurizados que puedan acoplarse al respirador o ser parte del mismo.
• Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema.
• Humidificación activa, para favorecer el confort del paciente y el manejo de las secreciones, especialmente si la técnica se aplica más de 8 horas. Prevenir la aparición de conjuntivitis aplicando lágrimas artificiales o pomada epitelizante.
• Duración del tratamiento: si se consigue buena adaptación y adecuados volumen corriente, frecuencia respiratoria y gases arteriales, se debe mantener la VMNI de forma continua durante unas horas; generalmente se pueden hacer interrupciones de 5-15 minutos después de un período inicial de 3-6 horas.

DESPUÉS DE LA APLICACIÓN DE LA VMNI

Atención al paciente

• Informarle de la retirada de la interfase.
• Colocarle en una posición cómoda.
• Proporcionarle una adecuada higiene, con aseo diario y piel hidratada.
• Satisfacer sus necesidades de alimentación y eliminación de secreciones.
• Administrar O2 según prescripción médica.
• Suministrar una dieta adecuada según indicación médica.

Atención al material utilizado

• Proceder a la recogida del material empleado.
• Cambiar las tubuladuras si contienen restos biológicos o, al menos, cada cierto número de días.
• Evitar la contaminación del sistema mediante los cambios cada 24h de los filtros antibacterianos.
• Lavar las cámaras de nebulización después de su uso y secado a través de aire.
• No es necesaria la esterilización del material reutilizable, pero si la limpieza exhaustiva en una solución de agua templada y con detergente suave.
• Los filtros antibacterias deben ser limpiados entre pacientes.
• Verificar que todo el material quede preparado para su utilización posterior.

CÓMO MEJORAR LA TOLERANCIA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Tras tres semanas 5 semanas en una unidad de cuidados invasivos y trabajar con pacientes que llevaban ventilación mecánica no invasiva, una de las maneras mas importantes de mejorar la tolerancia a la VMNI es el apoyo emocional, la escucha activa y proporcionar información. 
Si partimos de estos tres pilares y una indicación correcta de dicho procedimiento en el paciente seleccionado, será muy probable que el paciente vaya tolerando mejor dicha ventilación favoreciendo la resolución de su estado y una recuperación más rápida. Por este motivo, no debemos olvidar explicar el procedimiento al paciente, en qué consiste, qué debe hacer y por qué se le pone a él, siempre adaptándolo a los conocimientos de este y su nivel cultural. Así como hacerle entender que comprendemos que puede ser molesto pero tenemos que transmitirle que puede mejorar su estado de salud. Así mismo, no solo trataremos la esfera biológica del paciente, si no la psicológica y sobre todo la social, incluyendo a la familia en los ratos que pueda estar con su familiar, llevando a cabo las mismas actividades, apoyo, escucha y fuente de información, si no haciéndoles participe en el fomento y motivación al paciente. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Ureta Tolsada, P; Uña Orejón, S; Maseda Garrido, E; Criado Jiménez, A. Ventilación mecánica no invasiva. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. [revista en internet] 2005 [acceso 5 de febrero de 2013]2: 88-100. Disponible en: http://demo1.sedar.es/restringido/2005/2/088-100.PDF 
• Esquinas Rodríguez, AM. Cuidados de enfermería en la ventilación mecánica no invasiva [monografía en internet] Valencia: Asociación y Escuela Internacional de Ventilación Mecánica No Invasiva; 2001 [acceso 5 de febrero de 2013]. Disponible en: http://actasanitaria.com/fileset/doc_59430_FICHERO_NOTICIA_91742.pdf