RESPUESTA A ENTRADAS

PROFUNDIZACIÓN EN EL TÉRMINO TRIGGER O SENSIBILIDAD DE GATILLO

Un aspecto fundamental en la ventilación asistida-controlada es establecer un nivel de sensibilidad o trigger apropiado. Este regulador permite la apertura de la válvula inspiratoria y la entrega del volumen circulante programado en respuesta al esfuerzo inspiratorio del paciente. El esfuerzo se relaciona con la actividad del centro respiratorio, puede expresarse como la presión inspiratoria generada por el paciente con la vía aérea ocluida durante los primeros 100 ms del inicio de la inspiración y se traduce en una depresión en la curva de presión de la vía aérea antes de que el ventilador suministre el volumen prefijado. Una vez que el esfuerzo inspiratorio del paciente ha sido capaz de activar el trigger, la totalidad del trabajo respiratorio es realizada por el ventilador.

Otro aspecto a tener en cuenta es el llamado tiempo de respuesta, el intervalo de tiempo que transcurre entre la detección del esfuerzo inspiratorio por el ventilador (depresión en la curva de presión) y el suministro del flujo de gas, que está directamente relacionado con el trabajo respiratorio. Cuanto mayor sea este tiempo, más esfuerzo tendrá que generar el paciente. Por fortuna, los nuevos ventiladores mecánicos han conseguido acortar notablemente este intervalo de respuesta.

El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para que no suponga un esfuerzo adicional para el paciente. Una sensibilidad excesiva puede conducir al auto-trigger del ventilador, mientras que un valor umbral demasiado elevado hará que el trigger resulte inefectivo.

Dependiendo de las capacidades del ventilador, el trigger puede establecerse por presión o por flujo. En el trigger por presión, el esfuerzo inspiratorio del paciente produce una caída programada (0,5-2 cm H2O) de presión en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. En el trigger por flujo, el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado (1-3 l/min) en el flujo basal del circuito ventilatorio, sin requerir disminución en la presión de la vía aérea. Se ha demostrado que el trigger por flujo es más sensible y tiene un tiempo de respuesta menor que el trigger por presión, lo cual implica un menor trabajo respiratorio para el paciente

Existen cuatro tipos: 

• Trigger por el ventilador: Si la ventilación es iniciada por el ventilador, la variable de trigger es el tiempo, el cual viene determinado por la frecuencia respiratoria programada. Esta modalidad puede denominarse simplemente «ventilación controlada», la cual se caracteriza porque el ventilador no es sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente
• Trigger por el paciente: anteriormente contado.
• Trigger neural: Es un nuevo método de monitorización del control neural de la respiración. Esta técnica, denominada asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory assist), se basa en que la despolarización del diafragma depende de la transmisión de una señal neural procedente del tronco cerebral. Para ello, se mide la actividad electromiográfica del diafragma (Edi) mediante un catéter esofágico especial con electrodos en su extremo distal, y se utiliza como mecanismo para iniciar la inspiración.
• Trigger manual: suministrar una ventilación en respuesta a la activación manual de un mando o botón del panel de control.

PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN

La PEEP es una maniobra que evita la caída a cero de la presión de la vía aérea al final de la fase espiratoria, y puede combinarse con cualquier modalidad ventilatoria, ya sea de sustitución total o parcial. La función principal de la PEEP es mantener el reclutamiento de las unidades alveolares colapsadas o llenas de fluido, produciendo un aumento de la capacidad residual funcional, un mejor equilibrio ventilación-perfusión, una disminución del shunt intrapulmonar y una mejoría de la distensibilidad pulmonar. El resultado final es el incremento de la PaO2 y la SaO2, lo que permitirá reducir la FIO2 a valores no tóxicos. La diferencia entre los volúmenes inspirado y espirado refleja la cuantía del volumen reclutado por la PEEP. Por otra parte, en los pacientes con fallo ventricular izquierdo, la PEEP puede mejorar la función miocárdica al reducir el retorno venoso y la poscarga del ventrículo izquierdo.

La indicación fundamental de la PEEP es la lesión pulmonar aguda con hipoxemia que no responde (SDRA). Se considera PEEP óptima el valor que consigue una oxigenación arterial adecuada (PaO2 > 60 mm Hg) con una FIO2 no tóxica, sin provocar afectación hemodinámica.

FRACCIÓN INSPIRATORIA DE OXÍGENO

La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) se indica en tanto por uno, a diferencia de la concentración de oxígeno que se expresa en porcentaje, y puede oscilar entre 0,21 (21 %) y 1,0 (100 %). Al inicio de la ventilación mecánica es recomendable una FIO2 de 1,0 y posteriormente ajustarla mediante pulsioximetría o según los resultados de una gasometría arterial realizada 10 a 20 minutos después del comienzo del soporte ventilatorio. El objetivo es lograr una SaO2 ≥ 90 %, equivalente a una PaO2 ≥ 60 mm Hg con una FIO2 < 0,6. Salvo que sea totalmente imprescindible, no es conveniente administrar una FIO2 elevada (FIO2 > 0,6) durante más de 48 horas, ya que pueden desarrollarse atelectasias por absorción y una lesión pulmonar secundaria a toxicidad por oxígeno.

VOLUMEN CORRIENTE

Es el volumen de qire que entra en el pulmón en cada insuflación. Algunos ventiladores usan el volumen minuto que es el volumen que queremos insuflar por minuto. Para determinar de forma aproximada un VC se usa esta regla: 5 - 8ml x Kg peso. 

Se usan valores mas bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos para evitar la sobredistensión alveolar y prevenir el riesgo de barotrauma. Es preferible hipoventilar a un paciente y que retenga carbónico, a lesionarlo por un exceso de presión en la vía aérea. 

VOLUMEN MINUTO

El volumen minuto (VM) es el producto del volumen circulante entregado por el ventilador y la frecuencia respiratoria total (VE = VT × FR). Prácticamente todos los ventiladores disponen de mandos separados para programar el volumen circulante y la frecuencia respiratoria. Sin embargo, en algunos modelos el control del volumen circulante se ha sustituido por el del volumen minuto, y es preciso derivar aquél a partir del cociente entre el volumen minuto y la frecuencia respiratoria (VT = VE / FR). La ventilación minuto debe ajustarse aproximadamente en 7 a 10 l/min, con el objetivo principal de normalizar el pH más que conseguir una PaCO2 normal, sobre todo en los pacientes con hipercapnia crónica

PARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALES

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Ramos Gómez, LA; Benito Vales, S. Fundamentos en la ventilación mecánica. Barcelona: Marge Médica; 2012