EL DESTETE

El destete es un proceso de adaptación progresiva del paciente a la reducción del soporte ventilatorio hasta lograr la independencia del ventilador que termina con la extubación y normalización del eje faringe-laringo-traqueal.

Los objetivos que se quieren alcanzar cuando se lleva a cabo son: 

• Recuperar la ventilación espontánea.
• Reducir las complicaciones inherentes de la VM.
• Retirar el tubo endotraqueal (extubación).
• Aumentar el confort del paciente.

Sin embargo antes de iniciar dicho destete es necesario realizar un test de ventilación espontánea donde el paciente debe cumplir unos requisitos que deben ser comprodados diariamente: 

Evolución favorable de la patología que provocó la necesidad de VM.

• Mecánica respiratoria: no se utilizan los músculos accesorios; ausencia de retracciones, de respiraciones alternantes y de movimientos paradójicos de los músculos respiratorios.
• Ausencia de disnea.
• Frecuencias respiratorias dentro de las pautas terapéuticas (< 24 r.p.m.).
• Volumen corriente espontáneo y volumen minuto aceptables.

Oxigenación:

• Saturación de oxígeno en sangre arterial entre 95% - 100%.
• Gasometría normal sin empleo de peep: PO2 > 60 mm Hg con FiO2 < 0,4 y peep < 5 cm H2O.
• En los pacientes con retención de anhídrido carbónico comprobar que se encuentra al mismo nivel, o ligeramente por encima del valor basal.
• Relación PaO2/ FiO2 >200.
• Ausencia de cianosis.

Permeabilidad de la vía aérea:

• Ausencia de sonidos respiratorios anormales, como broncoespasmo.
• Determinar la presencia de secreciones y sus carac terísticas: cantidad, consistencia, color, olor, etc.
• Capacidad del paciente para toser y movilizar secreciones.

Estabilidad hemodinámica y cardiovascular en ausencia de fármacos vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales.

• No es aconsejable comenzar con frecuencia cardiaca mayor de 110 lpm o cifras de hemoglobina de 10 gr/dl.
• Ausencia de signos de sepsis.
• Temperatura corporal menor de 38,5º C.

Nutrición:

• Estado de hidratación y nutrición; la desnutrición tiene un efecto negativo en la función respiratoria.
• Valores de electrolitos séricos.
• Sonidos y movimientos intestinales, la distensión abdominal por gases, íleo o estreñimiento impide el adecuado funcionamiento del diafragma.

Nivel de conciencia adecuado:

• Ausencia de dolor.
• Determinar Glasgow, en un paciente intubado un Glasgow de 11 es el punto ideal.
• Determinar orientación personal y temporo-espacial.
• Capacidad del paciente para comprender y colaborar.
• El delirio y la sedación profunda, así como la falta de sueño, desaconsejan el inicio de la desconexión.

TEST DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

Si el paciente cumple los anteriores criterios, se le realizará una prueba de ventilación espontánea, con oxígeno suplementario. Durante este periodo de prueba se monitorizará la presencia de alguno de los siguientes criterios de intolerancia:

• Frecuencia respiratoria >35 resp/min.
• Frecuencia cardiaca >110 lat/min.
• TA sistólica >180 mmHg.
• Sat O2 < 90%
• Agitación, diaforesis o bajo nivel de conciencia.

El periodo durante el cual el paciente debe permanecer estable en ventilación espontánea oscila, según estudios, entre media hora y dos horas, pasado el cual sin presentar ninguno de los criterios de intolerancia puede procederse a la extubación. Si se presenta alguno de los anteriores criterios el paciente debe reconectarse a la V.M. En este caso habrá que proceder a una desconexión lenta con algún método de destete.

MÉTODOS DE DESTETE

El objetivo de los distintos métodos es adaptarse a las características individuales de cada paciente. Son los siguientes:

A) Destete con soporte ventilatorio parcial:

• IMV (o SIMV): en esta modalidad la cantidad de respiraciones fijadas se va reduciendo paso a paso según la tolerancia del paciente. Actualmente su uso está en disminución ya que no es más efectiva que los demás métodos y aumenta el proceso de desconexión, según recientes estudios.
• PSI: Se ajusta el nivel de presión para asegurar que el paciente realiza un mínimo apropiado de respiraciones por minuto y se disminuye progresivamente.
• CPAP: permite al paciente el control de la respiración, pero le aporta una presión continua en la vía aérea que se puede ir disminuyendo entre 3 y 5 cm de H2O cada vez.

B) Destete con respiración espontánea: TUBO en T: 

• Periodos múltiples de Tt en los que la duración se incrementa progresivamente y se alternan con VM asistida/controlada cuyos periodos tendrán varias horas de duración para permitir
• la recuperación del paciente.
• Prueba única diaria de Tt de 30 min. de duración, si los tolera se podrá proceder a la extubación, si no es así se conectará a VM durante 24h antes de repetir la prueba.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Cachón Pérez M, García Jimenez S, García Martín MR, Holguin Fernández MC, Medina Reina AM, Díaz Utrilla S et al. Manual de normas y procedimientos: Cuidados de enfermería en el destete. Madrid: Hospital Universitario de Fuenlabrada; 2004