ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL - ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

El término arritmia cardiaca implica no solo una alteración del ritmo cardíaco  sino, que también cualquier cambio de lugar en la iniciación o secuencia de la actividad eléctrica del corazón que se aparte de lo normal. Existen dos tipos: arritmias supraventriculares y arritmias ventriculares.

Las arritmias supraventriculares son las más frecuentes en una unidad de cuidados paliativos según Gottfried Heinz MD. en su artículo Arrhythimas in the UCI. What do we know? y esto es así porque son las arritmias sobre las que se puede hacer una intervención en el tiempo, las arritmias ventriculares suelen degenerar en asistolia y muerte del paciente si no se hace una intervención rápida, mientras que las supraventriculares se pueden controlar e intentar corregir. 

Estas son las originadas por encima del nodo Auriculo-ventricular y son las siguientes:

• Taquicardia Sinusal
• Bradicardia Sinusal
• Fibrilación Auricular
• Taquicardia Paroxística  supraventricular
• Extrasístoles Supraventricular 
• Flutter

TAQUICARDIA SINUSAL:

Se origina por el incremento del automatismo sinusal como respuesta fisiológica normal del corazón para aumentar el gasto cardíaco en aquellos estados en los cuales existe una mayor demanda de oxígeno  o la necesidad de mantener un gasto cardíaco normal. Se caracteriza por: ondas P normales, intervalo PR normal y QRS normal.

La actuación sería conocer la causa subyacente que lo está provocando y tratarla.

BRADICARDIA SINUSAL:

Se produce bradicardia sinusal cuando el nódulo sinusal descarga a una frecuencia menor de 60 latidos por minuto. Las ondas P tienen un contorno normal y aparecen antes de cada complejo QRS, habitualmente con un intervalo PR constante y mayor de 120 ms. Son el resultado de la hipoperfusión producida por la frecuencia cardiaca lenta y se manifiestan como consecuencia del flujo sanguíneo inadecuado en el territorio cerebral o coronario. La aparición de síntomas es muy variable, siendo los más frecuentes: mareo, síncope, disnea o fatigabilidad. 

Etiología. Las causas son múltiples, como alteraciones degenerativas del sistema específico de conducción, alteraciones electrolíticas (K, Mg, Ca), fármacos, alteraciones endocrinas, hipotermia, cambios en el sistema nervioso autónomo, isquemia (IAM inferior) y cirugía cardiaca, entre otras.

Si la frecuencia es baja y mal tolerada, se trata con atropina y si no responde, con marcapasos.

Se clasifican en: Enfermedad del nodo sinusal (ENS) y bloqueos aurículo-ventriculares (BAV).

Las enfermedad del nodo sinusal son: 

• Paro sinusal. Fallo intermitente en la formación del impulso sinusal.

• Bloqueo sino-auricular. Pérdida de propagación del impulso sinusal al tejido auricular. Generalmente se presenta de forma periódica con paros sinusales que resultan múltiplos de la cadencia sinusal.

• Síndrome taquicardia-bradicardia. Asociación de ritmos rápidos auriculares (taquicardia, flutter o fibrilación auricular) con paros sinusales prolongados que, con frecuencia, producen síntomas. En presencia de taquiarritmias supraventriculares, hablamos de respuesta ventricular (no todos los impulsos auriculares pueden ser conducidos a los ventrículos). Encontramos diferente respuesta ventricular en reposo/ejercicio, así como en pacientes bajo los efectos de fármacos antiarrítmicos. En este caso medimos la frecuencia cardiaca media y las pausas ventriculares.

Bloqueos aurículo-ventriculares (Trastornos de la conducción)

Es un trastorno en la conducción del impulso al propagarse de las aurículas a los ventrículos. Produce desde un retraso hasta la interrupción completa de la propagación del impulso eléctrico.

Clasificación:

• Bloqueo AV de primer grado. Todas las ondas P se conducen a ventrículo, aunque con retraso, registrándose un intervalo PR superior a 200 mseg.

• Bloqueo AV de segundo grado. Alternan ondas P conducidas con ondas P bloqueadas.
• Tipo I. Se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P queda bloqueada (fenómeno de Wenckebach).

• Tipo II o Mobitz. El intervalo PR es constante, quedando bloqueada súbitamente una onda P. Cuando alternan una onda P conducida y otra bloqueada se denomina bloqueo de segundo grado tipo 2:1.

• Bloqueo AV avanzado o de alto grado. Dos o más impulsos auriculares consecutivos quedan bloqueados.

• Bloqueo AV de tercer grado o completo. Todas las ondas P se bloquean. Las aurículas mantienen su ritmo, habitualmente sinusal, mientras que los ventrículos son despolarizados por un ritmo de escape situado por debajo de la zona de bloqueo, produciéndose una disociación AV.

FIBRILACIÓN AURICULAR

Es la arritmia cardiaca más frecuente. Presenta una actividad auricular desorganizada a más de 400 lpm, con pérdida de la eficacia mecánica auricular. 

Hemodinámicamente, la contracción auricular es ineficaz. En el ECG no hay ondas P y a lo largo de lo que debería ser línea isoeléctrica se identifican unas pequeñas e irregulares ondas denominadas f (para diferenciarlas de las F del flutter con actividad regular auricular). Las ondas f no se ven en todas las derivaciones, por lo que hay que analizar las doce del ECG estándar.

Los QRS suelen ser finos. Mientras el flutter auricular origina en la mayor parte de las ocasiones una frecuencia ventricular regular (bloqueo nodal fijo), la fibrilación auricular (salvo contadas excepciones) una frecuencia irregular (bloqueo nodal variable ante la irregularidad de la estimulación auricular). Puede asociarse a cardiopatía (valvulopatías, cardiopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva, miopericarditis, cor pulmonale agudo del embolismo pulmonar, cor pulmonale crónico del EPOC, etc.). A veces ocurre en personas sanas, generalmente de forma paroxística, y con frecuencia se identifica un desencadenante (alcohol, tabaco, estrés físico o psíquico, estímulos vagales o simpáticos). 

Riesgos de la fibrilación auricular: Esquematizando, son fundamentalmente de cuatro tipos:

1. Las altas frecuencias ventriculares pueden desencadenar una insuficiencia hemodinámica severa, con hipotensión, mala perfusión periférica, sudoración, oliguria, trastornos del sensorio por mala perfusión cerebral.
2. Las altas frecuencias ventriculares, al aumentar las demandas de oxígeno, pueden dar lugar a una angina de pecho (angor hemodinámico).
3. La falta de una contracción auricular eficaz favorece el estancamiento de la sangre y la trombosis entre las trabéculas de la pared auricular. Si se desprenden estos trombos, se originan embolias periféricas (las desprendidas de aurícula derecha causan embolismos pulmonares y si se desprenden de aurícula izquierda las embolias ocurren en cualquier rama de la aorta). El flutter emboliza poco.
4. Puede provocar fibrilación y taquicardia ventricular.

Tratamiento de la fibrilación auricular: 

• Conversión a ritmo sinusal. Está indicado en todas las fibrilaciones agudas y en las recientes (seis a doce meses de duración). En las agudas no es necesario anticoagular, ya que se procede de inmediato a intentar restaurar el ritmo sinusal; en las antiguas o recientes (varios meses) se anticoagula previamente (heparina sódica de cinco a siete días y posteriormente Sintrom®).

Los métodos son:

• Si hay inestabilidad hemodinámica, se realiza cardioversión eléctrica sincronizada.
• Si el paciente hemodinámicamente está estable, se intenta cardioversión farmacológica.
• Si no hay indicación de paso a ritmo sinusal, frenar la frecuencia ventricular.
• Si la fibrilación cronifica, se opta por frenar la frecuencia ventricular. Se administra (al principio por vía IV si interesa frenar con rapidez) digital, beta-bloqueantes, verapamil, diltiacen, etc. Conseguida una frecuencia aceptable, se continúa con estos fármacos por vía oral. Muchos de estos pacientes serán anticoagulados

Según la forma de presentación se clasifican en:

• Recurrente (cuando existen dos o más episodios).
• Paroxística (si finaliza de manera espontánea).
• Persistente (si requiere cardioversión –eléctrica o farmacológica– para su interrupción).
• Permanente o crónica (de larga evolución).

EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES

Se definen como trastornos aislados del ritmo cardiaco, originando en el ECG complejos prematuros o adelantados, es decir, que aparecen antes de la siguiente estimulación normal

Si tras cada QRS normal hay una extrasístole, se habla de bigeminismo. Si cada dos complejos normales hay una extrasístole (esto es, cada tres complejos QRS uno es extrasistólico), se habla de trigeminismo. Si cada cuatro complejos uno es extrasistólico, hay cuadrigeminismo, etc. En otras ocasiones las extrasístoles no se producen con ritmicidad.

La existencia de más de tres extrasístoles seguidas ya se considera una taquicardia extrasistólica, que será supraventricular o ventricular según el origen de las extrasístoles. Se habla de extrasístoles en salva cuando se presentan dos o tres seguidas.

Síntomas de las extrasístoles

• Muchos pacientes permanecen asintomáticos. Si son frecuentes o se manifiestan en forma de dobletes (parejas) u originan cortos episodios de taquicardia extrasistólica, los pacientes pueden notar palpitaciones.
• Lo más frecuente es la sensación de "paro cardiaco"  o, como se dice popularmente, de "vuelco en el corazón"; se debe a que la precocidad (o prematuridad) de la extrasístole al limitar el relleno diastólico ventricular produce un volumen sistólico muy pequeño (a veces no perceptible por el pulso) que, unido a la pausa post-extrasistólica, causa la sensación de paro en el corazón.
• Esto queda bien demostrado en el ejemplo en que junto a la monitorización del ECG, está monitorizada la presión de una de las arterias femorales.

Actuación: 

• Sin cardiopatía: no se tratan. Se corregirán factores desencadenantes (tabaco, alcohol, café, estrés, régimen de vida, etc.) y se tranquilizará al paciente, explicándole el hecho de que la extrasistolia es frecuente en personas sanas. Si es necesario se puede dar algún sedante suave. Si pese a todo son sintomáticos o han originado TV o FV, se tratan comenzando con beta-bloqueantes.
• Con cardiopatía: se tratan siempre, pero tras valorar su peligrosidad. Los beta-bloqueantes son los fármacos más usados, si no hay contraindicaciones

FLUTTER

Arritmia supraventricular muy frecuente, que suele asociarse a cardiopatía, hipertensión arterial o broncopatía crónica. Es frecuente que se desencadene durante el IAM o la crisis anginosa. Se dan estímulos en la aurícula a frecuencias que varían entre 240 y 340 veces por minuto, siendo corriente una frecuencia media de 300 por minuto (aleteo auricular).

En el ECG no hay ondas P y a lo largo de la línea isoeléctrica se ven las denominadas ondas F en forma de dientes de sierra

A veces, el flutter auricular representa un paso previo a la fibrilación auricular. Si el paciente está hemodinámicamente estable, pueden probarse fármacos pero, en general, el flutter es rebelde y con frecuencia requiere cardioversión sincronizada, que será rápida y electiva si hay estabilidad hemodinámica. En el flutter típico se utiliza también la sobreestimulación auricular (estimular la aurícula durante un corto tiempo y con un catéter en su interior a frecuencia superior a la del flutter, con un estimulador especial). Al cortar la estimulación, cede con frecuencia el flutter auricular

Los pacientes con trastornos del ritmo, ocupan un lugar importante en las unidades de cuidados intensivos. Muchos de los pacientes ingresados por intervenciones médicas o siendo esta su patología de base están en ellas para su control y recuperación en la fase aguda de estos procesos. Por este motivo, es importante que los profesionales, en este caso, las enfermeras tengan los conocimientos suficientes para poder detectarlas y llevar a cabo una intervención sobre ellas, para ello, deben realizar una valoración cardíaca, tal y como indica en entradas anteriores y una monitorización hemodinámica, para poder detectar repercusiones de estas y evitar posibles complicaciones. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA: 

• Elizari MV. Arritmias cardiacas. Fundamentos celulares y moleculares, diagnóstico y tratamiento. 2.ª edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003.
• Bravo Amaro M, Íñiguez Romo A, Díaz Castro O, Calvo Iglesias F (eds.). Manual de Cardiología para enfermeras. Vigo: Edición de los autores (Imprenta Alfer); 2006.
• Rovira Gil E, Garcia Fernandez C. Arritmias cardiacas. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermeria. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 255-270.