VENTILACIÓN MECÁNICA: PRINCIPIOS GENERALES

DEFINICIÓN

Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. Para ello, la máquina tiene que generar una presión: a) negativa alrededor del tórax, b) positiva dentro de la vía aérea. En ambos casos se produce un gradiente de presión entre dos puntos que origina un desplazamiento de un volumen de gas. La VM es un procedimiento temporal que permite dar tiempo a una lesión estructural o alteración funcional para que se recupere o repare. 

CICLO VENTILATORIO DEL VENTILADOR

INSUFLACIÓN

El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándole en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima alcanzada en la vía aérea se denomina presión de insuflación o presión pico y está relacionada con la resistencia total respiratoria.

MESETA

El gas introducido en el pulmón es mantenido en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo regulable, para favorecer su distribución homogénea en los alvéolos  Al quedar el sistema paciente-ventilador cerrado y en condiciones estáticas, la presión meseta, corresponde a la presión alveolar y depende de la complianza pulmonar. 

DEFLACIÓN

El vaciado pulmonar es un proceso pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. La presión decrece durante toda la espiración hasta llegar a cero. Sin embargo, se suele incorporar una presión positiva al final de la espiración PEEP que evita el colapso alveolar. 

VARIABLES DEL VENTILADOR

VARIABLE DE CONTROL

Usada por el ventilador para producir la inspiración. Habitualmente es el flujo o presión.

VARIABLES DE FASE

Son aquellas que provocan el cambio de inspiración a espiración, sirven para empezar, sostener y acabar la fase. Son las siguientes:

• Trigger: es por la que se inicia la insuflación después de llegar a un valor predeterminado. El ventilador comienza al reconocer el esfuerzo inspiratorio del paciente por un cambio de presión, o bien hacerlo por el tiempo marcado por la frecuencia programada, ignorando la respiración espontánea. Se visualiza como una deflexión negativa por debajo de la línea base. 
• Límite: controla el flujo de gas y permanece constante durante toda la insuflación. Cuando al comienzo de la inspiración alcanza un determinado valor, la máquina la mantiene en esa magnitud. Habitualmente los ventiladores limitan el flujo (volumen) o la presión. 
• Ciclado: es la encargada de terminar la inspiración. El ventilador utiliza un valor concreto tiempo, presión, flujo o volumen para cortarla y dejar que el paciente espire pasivamente.
• Basal: es la variable que se cuantifica durante la espiración. Su valor suele ser cero salvo que se mantenga una PEEP. 

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

FISIOLÓGICOS

• Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso 
• Incrementar el volumen pulmonar
• Reducir el trabajo respiratorio

CLÍNICOS

• Mejorar la hipoxemia.
• Corregir la acidosis respiratoria.
• Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
• Prevenir o quitar atelectasias (reclutamiento)
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
• Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
• Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.
• Reducir la presión intracraneal.
• Estabilizar la pared torácica. 

INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Es una decisión clínica, basada en la presencia de signos de dificultad respiratoria. Es importante la observación frecuente del enfermo y su tendencia evolutiva. Se debe valorar: 

1. El estado mental (agitación, confusión, inquietud)
2. El trabajo respiratorio escesivo: taquipnea, tiraje, uso de musculatura accesoaria.
3. La fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.
4. El agotamiento general del apciente, la imposibilidad de descanso o sueño.
5. La hipoxemia: PaO2< 60mmHg o Sat<90% con oxigenoterapia.
6. La hipercapnia progresiva (PaCO2>50 mmHg) o acidosis (pH < 7'25)

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

RESPIRATORIOS

• Aumento de presiones pleurales, alveolares y de la vía aérea.
• Aumento del volumen pulmonar.
• Cese de la actividad de los músculos inspiratorios.

CARDIOVASCULARES

• La precarga del VD disminuye por menor retorno venos, sobre todo si hay hipovolemia. 
• El llenado del VI se reduce por el incremento de la poscarga del VD y por el desplazamiento anómalo del septum a la izquierda y la reducción del tamaño del VI. 
• Disminución del gasto cardíaco. 

NEUROLÓGICOS

Asociados al empleo de la PEEP.

• La disminución del GC junto con la disminución de la TA producirá disminución de la presión de perfusión cerebral.

RENAL

La disminución del gasto cardíaco producir una disminución de la diuresis, un aumento de la liberación de ADH, amento de la reabsorción de H2O y sodio, provocando una tendencia al balance positivo. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. Manual de medicina intensiva. Barcelona: Elsevier; 2001