VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

La ventilación mecánica no invasiva se refiere a la provisión de soporte ventilatorio a través de una vía aérea superior mediante una mascarilla o dispositivo similar. No se considera un procedimiento curativo sino que sustituye la función respiratoria de manera temporal para que la disfunción subyacente se cure. 

EFECTOS EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

Los efectos dependerán de la patología que haya desencadenado su uso y de la modalidad aplicada. 

El beneficio de la VM se obtiene en gran parte, por el apoyo a los músculos de la respiración durante la inspiración y el alivio de la fatiga muscular. Esto se traduce en un aumento del volumen corriente, disminución de la frecuencia respiratoria y en una mejoría de la comodidad de los pacientes. En el intercambio gaseosos se puede observar un descenso de la PaCO2, aumento del pH y aumento de la relación PaO2/FiO2, atribuido a la mejoría en la ventilación más que a cambios en la relación ventilación/perfusión.

INDICACIONES

Se pueden beneficiar de ella los pacientes que sufren procesos solucionables en poco tiempo, que pueden colaborar y no tiene excesivas secreciones o dificultad para eliminarlas. Puede considerarse un tratamiento previo a la intubación, o ser el tope de tratamiento en paciente no subsidiarios de intubación  Antes de iniciar el tratamiento con la no invasiva, se debe saber y haber tomado una decisión en cuanto a  la intubación. 

• Edema agudo de pulmón cardiogénico: mejora la oxigenación y alivia la disnea en los pacientes con EAP que siguen hipoxémicos a pesar del tratamiento. 
• Reagudización del EPOC: mejora la gasometría, los signos vitales y la disnea. Evita la intubación en un porcentaje elevado, disminuyendo la morbi-mortalidad. Se ha demostrado que también favorece en pacientes con enfermedades crónicas que cursan con insuficiencia respiratoria (asma, SAOP...) 
• IRA de otras patologías: en la neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), generalmente tiene poca respuestas, en estos si se utiliza la VNI deben existir una estrecha monitorización para proceder a la intubación en cuanto aparezcan signos de fracaso. En pacientes inmunodeprimidos la VNI debe ser la primera opción, ya que se debe evitar la intubación. 

MODALIDADES

CPAP

No apoya a la inspiración, consiste en mantener una presión de forma continua, tanto en la inspiración como en la espiración. 

Respiración espontánea con presión de soporte

El respirador produce un flujo que genera una diferencia de presión durante la inspiración, lo que ayuda al esfuerzo inspiratorio. El paciente controla el número y la duración de las respiraciones. 

Ventilación asistida/controlada (A/C)

El respirador entrega un número de ventilaciones programadas, con presiones o volúmenes fijados. El volumen corriente fijado suele ser mayor que en la ventilación invasiva para compensar fugas. El modo A/C produce un descenso mayor del trabajo respiratorio pero los pacientes obtienen un confort mayor y más rápido con presión de soporte (PS), por lo que es el modo inicial recomendado. 

INTERFASE

Son los dispositivos que conectan las tubuladuras del respirador a la cara del paciente para permitir la entrada de aire a presión en la vía aérea. 

• Mascarilla nasal: cubre sólo la nariz. La más utilizada en pacientes crónicos. Permite hablar, comer, beber, expectorar, produce menos sensación de claustrofobia y tiene menos riesgo de aspiración y de reinhalación. 

• Mascarilla facial: cubre nariz y boca. Es la más utilizada en la IRA, ya que los pacientes disneicos tienden a respirar por la boca. 

PUESTA EN MARCHA

1. Explicar el procedimiento al paciente para conseguir su cooperación.
2. colocar al paciente incorporado a unos 45º.
3. progaramar el ventilador PS= 8 - 10 cmH2O, PEEP= 3 - 5 cmH20 (estos datos serán establecidos por el médico)
4. Seleccionar la mascarilla. En un principio mascarilla facial; se debe ajustar al tamaño del paciente. 
5. Sujetar la mascarilla con la mano hasta que el paciente se adapte.
6. Cuando el paciente este adaptado, fijar las mascarilla con los arneses.
7. Dar instrucciones al paciente sobre posibles efectos adversos. *
8. Valorar la necesidad de sedación.
9. Monitorizar: pulsioxímetro, alarmas, gasometría arterial tras una hora de aplicación. 

*La explicación de los efectos adversos deberían explicarse al principio del procedimiento, aunque el libro consultado indique ahora, ya que el paciente se encontrará mas relajado y no intentándose adaptar a una situación diferente. Siempre debemos valorar la situación previa del paciente, si este se encuentra en estado crítico pero consciente y colaborador deberemos saltarnos esos pasos y únicamente pedirle que coja aire y no luche contra la máquina. Posteriormente cuando esté mas adaptado y con mejor estado se le podrá explicar todo. 

FRACASO DE LA VNI

Se produce entre el 5 y 40% de ocasiones. Estos pacientes suelen tener peor desenlace en comparación con aquellos pacientes con similares características y tratados desde el principio con VMI. Por ello, la VNI debe aplicarse en un medio controlado con el material y personal cualificado para una rápida intubación. No siempre se sabe que pacientes se podrán beneficiar de la VNI, ya que pueden mostrar mejoría al principio y finalmente acabar intubados; por lo tanto, se debe estar pendiente de los signos que pueden predecir fracaso: ausencia de mejoría del pH y la PaCO2 tras una hora de apliación, edad avanzada, neumonía o SDRA como causa de la IRA, no colaboración o agitación...

COMPLICACIONES, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO. 

• Fuga de aire, irritación ocular: se debe recolocar la mascarilla; intentar con mascarilla facial en el caso de nasal; disminuir la presión.
• Incomodidad, claustrofobia, dolor: se debe reajustar, probar otros modelos, valorar la sedación y disminuir la presión. 
• Eritema, ulceraciones: se debe proteger con apósitos antiescaras y cambiar el modelo de mascarilla.
• Sequedad oronasal: se debe humidificar.
• Distensión gástrica: reducir la presión inspiratoria.
• Neumonía aspirativa: evitar la aplicación en pacientes en coma.
• Hipotensión: disminuir la presión. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. Manual de medicina intensiva. Barcelona: Elsevier; 2001