ELECTROCARDIOGRAMA

Un electrocardiograma (ECG) es un registro de la actividad eléctrica que tiene lugar en el corazón cada vez que se contrae.

Se ponen electrodos en determinadas zonas del cuerpo del paciente y mediante el uso de diversas combinaciones de estos electrodos se observan 12 vistas diferentes de la misma actividad eléctrica. Cada vista e llama derivación electrocardiográfica. Los ECG que se hacen en la UCI de manera protocolizada al paciente cardiovascular usa 12 derivaciones, que consisten en tres derivaciones estándares y tres aumentadas que ven el corazon en plano frontal y seis derivaciones precordiales que ven el corazón el plano horizontal. Así mismo, en la monitorización continua del ritmo cardíaco de los pacientes ingresados en la unidad se usan 3 o 5 derivaciones (en el caso del paciente con patología cardiaca).

Las derivaciones estándares o bipolares compuestas por un electrodo negativo y otro positivo y se encargan de registrar la diferencia potencial eléctrico entre ellos. Las tres derivaciones bipolares forman el triángulo de Einthoven. 

• Derivación I: entre el brazo derecho (negativo) e izquierdo (positivo).
• Derivación II: entre el brazo derecho (negativo) y pierna izquierda (positiva).
• Derivación III: brazo izquierdo (negativo) y pierda derecha (positivo).

Las derivaciones aumentadas para estas se utilizan los mismos electrodos que para las derivaciones bipolares. Son derivaciones unipolares porque incluyen un electrodo positivo en el brazo izquierdo, brazo derecho o pierna izquierda, que registra el potencial eléctrico en ese punto con respecto a las dos derivaciones restantes. 

• AVR: registra la actividad eléctrica del corazón desde el brazo derecho.
• AVL: registra la actividad eléctrica del corazón desde el brazo izquierdo.
• AVF: registra la actividad eléctrica del corazón desde la base del corazón.

Las derivaciones precordiales son seis y se colocan en la siguiente posición: 

• V1: 4º espacio intercostal inmediatamente a la derecha del corazón.
• V2. 4º espacio intercostal inmediatamente a la izquierda del corazón.
• V3: entre V2 y V4.
• V4: 5º espacio intercostal linea medioclavicular izquierda.
• V5: entre V4 y V6. 
• V6: 5º espacio intercostal linea medioaxilar izquierda.

En el caso de la monitorización continua con tres electrodos se disponen de la siguiente forma: 

• Rojo: parte superior derecha del tórax.
• Amarillo: parte superior izquierda del tórax.
• Verde: parte inferior izquierda del tórax.

Si la monitorización es con 5 electrodos: 

• Rojo: parte superior derecha del tórax.
• Amarillo: parte superior izquierda del tórax.
• Negro: parte inferior derecha del tórax. 
• Verde: parte inferior izquierda del tórax.
• Blanco: parte central del tórax, sobre el corazón.

INTERPRETACIÓN ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El ECG registra el ritmo cardiaco en un papel cuadriculado. Formado por cuadrados pequeños cada uno de 1mm que corresponden a 0'04sg y un conjunto de 5 cuadrados forma un cuadrado grande que es 5mm o 0'20sg. 

El ritmo normal del ECG está formado por una onda P, un complejo QRS y una onda T. Cuando realizamos un ECG debemos valorar la presencia de estas ondas, su forma y longitud, así como el segmento ST. 

La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la despolarización auricular. Para que la onda P sea sinusal debe reunir ciertas características:

• No debe superar los 0,25 mV (2'5mm de altura). Si lo supera, estamos en presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho.
• Su duración no debe superar los 0,11 segundos en el adulto. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento Auricular Izquierdo y derecho .
• Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simétricas, de cúspide roma y de forma ovalada.
• Tiene que preceder al complejo ventricular.

La onda Q, no siempre está presente, es la activación del tabique interventricular. Tiene una medida normal de 1mm de ancuhar y <2mm de profundidad. Si es ancha y profunda (2/3 del QRS) indica cicatrices necróticas.

La onda R, indica desporalización del ventrículo izquierdo y parte del derecho R en V1 e pequeña y va creciendo a lo largo de las precordiales. Tiene una profundidad de unos 5mm. 

La onda S, indica despolarización de ventrículo derecho, en V1 es profunda y se va encogiendo a lo largo de las precordiales.

El complejo QRS tiene una medida normal de 1-3mm. Si es mas ancho indica un bloqueo de rama y es positivo en I, II, III. 

El segmento ST es la pausa entre la desporalización de los ventrículos y su repolarización. Mide menos de 1mm. Es horizontal, las desviaciones tanto positivas como negativas de >1mm indican infarto o isquemia.

La onda T, es la repolarización de los ventrículos. Siempre es positiva excepto en AVR y/o V1. Normalmente mide 3mm y es asimétrica y redondeada. Si es picuda puede indicar alteraciones de K+,  si se invierte supone alteraciones de origen isquémico y si es aplanada alteraciones en la repolarización. 

Además, nunca debemos olvidar que es muy importante explicar al paciente aquello que se le va a hacer, explicarle si va a sentir algo, en este caso, si antes no les han realizado un ECG y están conscientes hay que tranquilizarles, aunque en la UCI el paciente está desnudo debemos asegurarnos que no lleve ningún objetivo metálico y este en decúbito supino. Además debemos colocar los electrodos en las zonas indicadas y que dicha zona sea lo mas plana posible, tenga poca cantidad de vello y no este mojada. 

Posteriormente, si estamos monitorizando deberemos conectar el cable al monitor y establecer las alarmas de la FC en función de la situación del paciente. Si estamos haciendo un ECG deberemos imprimirlo y observar dicho ECG en busca de alguna alteración cardiológica. Las alteraciones del ritmo más frecuentes en UCI según Gottfried Heinz MD. en su artículo Arrhythimas in the UCI. What do we know? son las arritmias supraventriculares. Las arritmias son alteraciones del ritmo normal del ECG. En este caso, la enfermería no solo tiene la función de monitorizar y realizar el ECG si no detectarlas y poner e iniciar cuidados que puedan revertir dicha situación. Para ello, es necesario poder identificar las características de las diferentes arritmias y las intervenciones que se deben llevar a cabo siempre apoyándonos en el trabajo multidisciplinar. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Davis. Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto. 4ª Edición. Madrid: Panamericana; 2008
• Gottfried Heinz MD. Arrhythimas in the UCI. What do we know?. Crit. Care Med. [revista en internete] July 2008 [acceso 15 de enero de 2013]; 178: 1 - 2. Disponible en:  http://ajrccm.atsjournals.org/content/178/1/1