ELECTROCARDIOGRAMA

Un electrocardiograma (ECG) es un registro de la actividad eléctrica que tiene lugar en el corazón cada vez que se contrae.

Se ponen electrodos en determinadas zonas del cuerpo del paciente y mediante el uso de diversas combinaciones de estos electrodos se observan 12 vistas diferentes de la misma actividad eléctrica. Cada vista e llama derivación electrocardiográfica. Los ECG que se hacen en la UCI de manera protocolizada al paciente cardiovascular usa 12 derivaciones, que consisten en tres derivaciones estándares y tres aumentadas que ven el corazon en plano frontal y seis derivaciones precordiales que ven el corazón el plano horizontal. Así mismo, en la monitorización continua del ritmo cardíaco de los pacientes ingresados en la unidad se usan 3 o 5 derivaciones (en el caso del paciente con patología cardiaca).

Las derivaciones estándares o bipolares compuestas por un electrodo negativo y otro positivo y se encargan de registrar la diferencia potencial eléctrico entre ellos. Las tres derivaciones bipolares forman el triángulo de Einthoven. 

• Derivación I: entre el brazo derecho (negativo) e izquierdo (positivo).
• Derivación II: entre el brazo derecho (negativo) y pierna izquierda (positiva).
• Derivación III: brazo izquierdo (negativo) y pierda derecha (positivo).

Las derivaciones aumentadas para estas se utilizan los mismos electrodos que para las derivaciones bipolares. Son derivaciones unipolares porque incluyen un electrodo positivo en el brazo izquierdo, brazo derecho o pierna izquierda, que registra el potencial eléctrico en ese punto con respecto a las dos derivaciones restantes. 

• AVR: registra la actividad eléctrica del corazón desde el brazo derecho.
• AVL: registra la actividad eléctrica del corazón desde el brazo izquierdo.
• AVF: registra la actividad eléctrica del corazón desde la base del corazón.

Las derivaciones precordiales son seis y se colocan en la siguiente posición: 

• V1: 4º espacio intercostal inmediatamente a la derecha del corazón.
• V2. 4º espacio intercostal inmediatamente a la izquierda del corazón.
• V3: entre V2 y V4.
• V4: 5º espacio intercostal linea medioclavicular izquierda.
• V5: entre V4 y V6. 
• V6: 5º espacio intercostal linea medioaxilar izquierda.

En el caso de la monitorización continua con tres electrodos se disponen de la siguiente forma: 

• Rojo: parte superior derecha del tórax.
• Amarillo: parte superior izquierda del tórax.
• Verde: parte inferior izquierda del tórax.

Si la monitorización es con 5 electrodos: 

• Rojo: parte superior derecha del tórax.
• Amarillo: parte superior izquierda del tórax.
• Negro: parte inferior derecha del tórax. 
• Verde: parte inferior izquierda del tórax.
• Blanco: parte central del tórax, sobre el corazón.

INTERPRETACIÓN ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El ECG registra el ritmo cardiaco en un papel cuadriculado. Formado por cuadrados pequeños cada uno de 1mm que corresponden a 0'04sg y un conjunto de 5 cuadrados forma un cuadrado grande que es 5mm o 0'20sg. 

El ritmo normal del ECG está formado por una onda P, un complejo QRS y una onda T. Cuando realizamos un ECG debemos valorar la presencia de estas ondas, su forma y longitud, así como el segmento ST. 

La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la despolarización auricular. Para que la onda P sea sinusal debe reunir ciertas características:

• No debe superar los 0,25 mV (2'5mm de altura). Si lo supera, estamos en presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho.
• Su duración no debe superar los 0,11 segundos en el adulto. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento Auricular Izquierdo y derecho .
• Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simétricas, de cúspide roma y de forma ovalada.
• Tiene que preceder al complejo ventricular.

La onda Q, no siempre está presente, es la activación del tabique interventricular. Tiene una medida normal de 1mm de ancuhar y <2mm de profundidad. Si es ancha y profunda (2/3 del QRS) indica cicatrices necróticas.

La onda R, indica desporalización del ventrículo izquierdo y parte del derecho R en V1 e pequeña y va creciendo a lo largo de las precordiales. Tiene una profundidad de unos 5mm. 

La onda S, indica despolarización de ventrículo derecho, en V1 es profunda y se va encogiendo a lo largo de las precordiales.

El complejo QRS tiene una medida normal de 1-3mm. Si es mas ancho indica un bloqueo de rama y es positivo en I, II, III. 

El segmento ST es la pausa entre la desporalización de los ventrículos y su repolarización. Mide menos de 1mm. Es horizontal, las desviaciones tanto positivas como negativas de >1mm indican infarto o isquemia.

La onda T, es la repolarización de los ventrículos. Siempre es positiva excepto en AVR y/o V1. Normalmente mide 3mm y es asimétrica y redondeada. Si es picuda puede indicar alteraciones de K+,  si se invierte supone alteraciones de origen isquémico y si es aplanada alteraciones en la repolarización. 

Además, nunca debemos olvidar que es muy importante explicar al paciente aquello que se le va a hacer, explicarle si va a sentir algo, en este caso, si antes no les han realizado un ECG y están conscientes hay que tranquilizarles, aunque en la UCI el paciente está desnudo debemos asegurarnos que no lleve ningún objetivo metálico y este en decúbito supino. Además debemos colocar los electrodos en las zonas indicadas y que dicha zona sea lo mas plana posible, tenga poca cantidad de vello y no este mojada. 

Posteriormente, si estamos monitorizando deberemos conectar el cable al monitor y establecer las alarmas de la FC en función de la situación del paciente. Si estamos haciendo un ECG deberemos imprimirlo y observar dicho ECG en busca de alguna alteración cardiológica. Las alteraciones del ritmo más frecuentes en UCI según Gottfried Heinz MD. en su artículo Arrhythimas in the UCI. What do we know? son las arritmias supraventriculares. Las arritmias son alteraciones del ritmo normal del ECG. En este caso, la enfermería no solo tiene la función de monitorizar y realizar el ECG si no detectarlas y poner e iniciar cuidados que puedan revertir dicha situación. Para ello, es necesario poder identificar las características de las diferentes arritmias y las intervenciones que se deben llevar a cabo siempre apoyándonos en el trabajo multidisciplinar. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Davis. Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exacto. 4ª Edición. Madrid: Panamericana; 2008
• Gottfried Heinz MD. Arrhythimas in the UCI. What do we know?. Crit. Care Med. [revista en internete] July 2008 [acceso 15 de enero de 2013]; 178: 1 - 2. Disponible en:  http://ajrccm.atsjournals.org/content/178/1/1

VALORACIÓN CARDIOLÓGICA

La evaluación de un paciente con una enfermedad cardiovascular conocida o no debe adaptarse a las necesidades específicas de cada individuo. Cuando queremos valorar cualquier sistema del cuerpo es muy importante iniciarla conociendo la historia completa del paciente y posteriormente una exploración del mismo. 

Para realizar la valoración inicial será necesario preguntarle al paciente algunas preguntas claves para obtener información acerca de si presenta dolor, dónde, con qué se calma; si presenta dificultad respiratoria, que lo desencadena  si está relaciona con alguna postura del cuerpo; si tiene tos por la noche o expectora sangre, mocos  y estos comos son; si presenta edemas, en qué momento del día y cuándo desaparecen; si sufre nicturia; si tiene alguna limitación en sus actividades de la vida diaria; si tiene alguna alergia o antecedente personal o familiar.    

A continuación se deberá realizar una exploración física del sistema cardiovascular que permite detectar anomalías estructurales o funcionales de dicho sistema. Para ello, utilizaremos la palpación, inspección y auscultación.

La inspección comienza viendo el aspecto general del paciente en reposo y, si es posible, durante alguna actividad para observar cambios en los gestos corporales. Además deberemos observar el nivel de conciencia, ya que la disminución del volumen minuto puede rebajar el suministro de oxígeno al cerebro, se debe valorar: inquietud, agitación, irritabilidad, letargia, desorientación, confusión y ausencia de respuesta. Para ello, algo que se hace en la unidad es la Escala de Glasgow que mide la respuesta verbal, motora y ocular. 

Posteriormente observaremos la piel y las mucosas, si existe palidez (disminución del volumen minuto o aumento actividad SNSimpático), cianosis periférica lecho ungueal, lóbulo oreja y labios (vasoconstricción simpática) o central (coloración azulada de las mucosas), si existen xantomas en párpados y orejas (hiperlipemia)

Además habrá que inspeccionar las venas yugulares si existe pulsación venosa anómala, se colocará al paciente con la cabeza entre 15-45º y girada hacia el lado contrario. También las arterias carótidas  hipocinéticas (disminución del volumen minuto cardíaco  o hipercinéticas (hipoxia, anemia, ansiedad). Finalmente se observarán las extremidades en busca de cambios de color, dedos en palillo de tambor, edema... 

La palpación es muy importante en la valoración cardiaca, deben palparse todos los pulsos arteriales principales: carotídeo, braquial, radial, femoral, tibial posterior y pedio, deben palparse para apreciar la permeabilidad y las características del pulso, además debe tomarse la temperatura de la piel, turgencia y presencia de edema (fóvea positiva) y grado del mismo.

En último lugar debe realizarse la auscultación para valorar los sonidos cardíacos que aparecen después del cierre de las válvulas. 

Además debemos saber que existen 4 sonidos cardíacos y únicamente 2 de ellos son normales. R1 marca el inicio de la sístole y R2 marca el inicio de la diástole.

Finalmente la valoración cardiovascular se debe completar con pruebas diagnósticas como son la gasometría arterial, el electrocardiograma, ecocardiograma, radiografía de tórax y una monitorización hemodinámica del paciente con medidas invasivas para controlar la presión arterial, presión venosa central, presión de la arterial pulmonar, presión capilar pulmonar, gasto cardíaco  saturación venosa mixta y otras medidas no invasivas como son la  pulsioximetría, capnografía y temperatura periférica.  

En general se trata de un proceso complejo que se debe hacer de manera multidisciplicar, ya que habrá actividades que serán realizadas por el médico. Además nunca debemos olvidar que lo principal es mantener la tranquilidad del paciente e ir explicándole todos aquellas actividades que se le va a realizar, resolviendo las dudas que le puedan ir surgiendo en todos los aspectos de su persona. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Fardy PS, Yanowitx FG. REHABILITACIÓN CARDÍACA. La forma física del adulto y las pruebas de esfuerzo. Barcelona: Paidotribo; 2003

• López-Sendóna J, Castro Condea A. Guías de tratamiento. Esp Cardiol [revista en internet] 2010 [acceso 14 de enero de 2012]; 10 :22-30. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/guias-tratamiento/articulo/13156588/

TOMANDO CONTACTO

Esta semana he comenzado mis prácticas de clínica avanzada en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Al llegar nos presentaron a los profesionales que había en la unidad ese día y a nuestros respectivos tutores. 

Mi tutor llevaba dos pacientes. Uno de ellos con patología digestiva y el otro con cardiovascular. Hoy hablaremos de los pacientes con patología cardiovascular, concretamente Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y los cuidados que debe proporcionar una enfermera en la fase aguda de este. 

El IAM supone una de los motivos mas frecuentes de ingreso en una UCI, durante esta semana he podido ver a tres pacientes que se encontraban en esta misma situación. Se ingresan en esta unidad para valorar su evolución y prevenir la aparición de complicaciones y es por este motivo que la enfermería tiene un papel muy importante en el cuidado de estos pacientes, ya que el objetivo por el que se ingresan y nuestras funciones coinciden. 

X es un paciente de edad media (entre 30 y 40 años) que ingresó por un IAM septal, a su llegada a la unidad se monitorizó al paciente FR, FC, saturación de manera continua y TA y Tª cada hora, además de la presencia del dolor (tipo de dolor, localización, duración y causa que lo desencadena). Así mismo, se realiza un ECG de control al inicio de cada turno. Debido a que su dolor no remitía se decidió trasladar al paciente a otro hospital para que le practicasen un cateterismo de manera urgente y tras su realización volvería de nuevo a la unidad para seguimiento.

Durante los siguientes días, el paciente debe mantener reposo y tranquilidad. Debe comenzar a hacer actividad de manera progresiva y cuando les trasladan a planta comienzan la capacitación cardiaca para poder conseguir volver a su estilo de vida previo. 

La bibliografía consultada: Ariza C. Atención de enfermería al paciente con infarto agudo del miocardio en la fase aguda. Enfermería en cardiología [revista en internet] 2001 [acceso 11 de enero de 2013]; 24: 33-40. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2331111

Dicho artículo señala que es muy importante toda la monitorización, ya que durante esta fases se producen diferentes cambios que se deben controlar y valorar. La enfermera tiene un papel primordial en la valoración del dolor que puede estar acompañado de una sensación de ansiedad y sensación subjetivas de disnea y síntomas vasovagales (diaforesis, náuseas  vómitos y diarrea). Además debemos saber que no se suele aliviar con vasodilatadores y generalmente requiere el uso de narcóticos. No podemos olvidar que el significado que le dé el paciente al dolor y el resultado de la respuesta emocional son claves para que la enfermera pueda asistirlo  ya que el miedo y ansiedad que supone puede alterar otros parámetros como el trabajo y la frecuencia cardiaca por estimulación simpática. 

Además no se puede olvidar la función de enfermería en las pruebas complementarias, es la encargada de realizar el ECG, de tomar las muestras para control de enzimas cardiacas (CK, LDH, AST) que aumentan su nivel en sangre. 

Así mismo, existe una capacitación cardiaca, el paciente debe permanecer 24 horas en reposo absoluto, entre las primeras 24 y 48 horas podrá sentarse en la silla y usar el plato, a las 72 horas pasar al baño, 96 horas deambular por la habitación y al 7º y 8º día ducharse. Es importante que se siga para evitar cualquier esfuerzo que pueda desembocar en una repetición del IAM. Además si al paciente le realizan un cateterismo debemos controlar que no exista sangrado en la zona de punción, tenga buena coloración y se mantengan los pulsos, ya que se puede haber visto comprometido el flujo de dicha lugar. 

En general, son pacientes que ingresan para valorar su evolución y evitar complicaciones, que deben estar monitorizados porque se ha visto comprometido el flujo al miocardio y esto provoca cambios a diferentes niveles. Sin embargo, nunca debemos olvidar ver al paciente, no solo fijarnos en los monitores, valorar el dolor, su nivel de ansiedad y fomentar la escucha activa, expresión de pensamientos y sentimientos y resolver las dudas que se les presente, tanto a ellos como a sus familias.